小儿无瘢痕腹腔镜技术应用现状
腹腔镜技术已经历上百年的发展历史，作为微创外科的代表，以其创伤小、恢复快和住院时间短等优势，近20年已被广大病人和外科医生所接受并得到飞速发展，业已广泛应用于小儿外科的各个专业领域。随着现代社会物质和精神生活的提高，病人或家属的要求也越来越高，追求更小的创伤和更佳的美观效果已成为当今微创外科医生面临的新挑战，腹壁无瘢痕或看不到瘢痕手术(scarlesssurgery)应运而生[1]。其基本入路是经自然腔道内镜手术(naturalorificetransluminalendoscopicsurgery,NOTES)和单切口(singleincisionlaparoscopicsurgery,SILS)或单部位腹腔镜手术(Laparoendoscopicsingle-sitesurgery，LESS)。
一、经自然腔道内镜手术(NOTES)在小儿外科的应用
1.NOTES概述
NOTES是通过自然腔道(胃、结直肠或阴道)的切口，将内镜置入腹腔进行手术，从而达到腹壁无瘢痕、术后疼痛更轻和更加微创、美观的效果。NOTES的问世标志着外科领域的一项重大革命，在完成腹腔外科操作并取得令人满意的美容及心理微创效果的同时，可以降低传统外科或常规腹腔镜手术造成的不必要腹壁创伤。这一概念由美国JohnsHopkins医院的Kalloo[2]在年提出，直到年在胃肠内镜杂志发表一份动物实验报告才被人们了解和熟悉，即经口置入腹腔内镜，用内镜针状电刀切开猪的胃壁，气囊扩张切口，再将内镜经胃壁切口置入腹腔探查并进行肝活检，最后金属夹闭合胃壁切口。其实，NOTES可追溯到年即已有在小儿外科应用的报道，Gauderer等[3]对12例小儿经胃镜下完成经皮胃造瘘(percutaneousendoscopicgastrostomy,PEG)。印度学者Rao等年首先进行腹腔镜辅助的内镜经胃阑尾切除术，但是该病例没有公开发表[4]。年法国Marescaux等[5]完成世界首例经阴道内镜胆囊切除术，除在脐部插入气腹针维持气腹外，腹部无任何手术切口。年Palanivelu等[6]首次报道1例经阴道后穹窿进入腹腔成功行阑尾切除术，证实经阴道实施阑尾切除术同样安全可行。然而，由于NOTES技术在小儿因伦理问题不宜经阴道进行手术,经胃NOTES存在腹腔感染和胃漏的风险，至今在小儿外科仅限于经肛门内镜辅助结直肠切除术。年Velhote等[7]首次报告1例新生儿常见型先天性巨结肠症经肛门NOTES拖出术。年Vahdad等[8]报道3例小儿长段无神经节细胞症完全经肛门内镜辅助完成结肠拖出切除术，没有腹壁切口，达到NOTES无瘢痕的理念。
2.经肛门自然腔道腹腔镜辅助结直肠切除术
先天性巨结肠症（Hirschsprung’sdiscase，HD）及其类缘性疾病(HAD)是以远端肠壁粘膜下和肌间神经丛内神经节细胞缺如或发育不良为特征的常见消化道发育畸形。经过60余年的发展和演变，其手术方式不断朝着微创、精准、简易的方向发展，自年Georgeson等开展腹腔镜辅助经肛门拖出术后，这一理念得到广泛认可，然而，常规腹腔镜技术采用腹壁3～5个Trocar来完成手术，对腹壁创伤仍较大。虽然年Torre等报道单纯经肛门拖出结直肠切除术治疗HD，使手术创伤更小，但由于仅从会阴方向游离直肠、乙状结肠，难以确定腹膜反折和病变范围，强力牵拉肛门容易造成外括约肌损伤，而且只能紧贴肠壁处理系膜血管，也仅限于游离直肠和乙状结肠，因吻合有张力还可造成肛管直肠角消失甚至导致吻合口裂开或感染等严重并发症[9]。为此，我们通过技术改进，采用经脐和肛门自然腔道联合入路完成次全结肠切除术的基础上[10]，进一步优化，经肛门腹腔镜辅助下结直肠切除术治疗HD和HAD取得良好效果。具体手术方法:病儿麻醉后取截石位,牵开肛门，距齿线上后壁1cm、前壁2cm直肠黏膜斜形电刀切开,近端黏膜缘缝置牵引线12～16针，剥离直肠粘膜下层6～8cm达腹膜反折以上横断直肠肌鞘进入盆腔,游离切除直肠上段及中下段黏膜管送病理检查,直肠乙状结肠断端结扎封闭以免在操作过程中肠内容物外漏污染手术野。还纳下拖结肠入腹,直肠后壁肌鞘切开或“V”型切除，经肛门放置Triport建立C02气腹，经盆腔插入30°腹腔镜和操作钳进入腹腔，确定移行段部位或切取浆肌层活检明确病变肠段。对于常见型，超声刀离断乙状结肠二级血管支；对于较长段型需要进一步离断肠系膜下血管之降结肠分支，保留边缘血管弓，并切开降结肠侧后腹膜和脾曲结肠韧带游离左半结肠；若需要次全结肠切除，则牵开回盲部肠管游离右髂窝和升结肠侧腹膜以及肝曲结肠韧带，再紧贴横结肠离断系膜和胃结肠韧带，最后在右结肠血管根部离断、保留升结肠边缘血管弓。然后，撤出腹腔镜和操作器械，经肛门拖出游离结直肠，还原铺平保留的直肠折叠肌鞘，再放入腹腔镜观察确定下拖结肠无张力和扭转，将正常结肠与直肠肌鞘间断固定四针，离断切除病变肠管送病理，将结肠断缘与直肠黏膜缘对位可吸收线间断缝合吻合。新直肠内放置蕈状导管，结束手术[11]。
二、单部位腹腔镜手术（LESS）
1.LESS概述
由于NOTES技术难度较高，时间和金钱大量投入，经正常脏器穿透入路存在腹腔感染和穿刺孔漏的风险，尚无客观证据表明其安全性、伦理认可程度和费效比等方面具有优势，将其常规应用于临床还有很长的路要走。同NOTES相比，经脐这一胚胎时期的“自然腔道”置入器械进行手术，利用其自身皱褶的形态特点,术后腹壁基本无可见的切口瘢痕,不存在胃或结肠穿刺孔关闭的技术困难以及内脏穿刺孔漏带来腹腔污染的可能，而且技术难度大为降低，完全可以达到NOTES技术所带来的美容效果。再者，LESS仅是在普通腹腔镜手术器械基础上稍加改进即可实施，更适合腹腔镜外科医师的操作习惯，更容易被熟悉和接受[12]。
经脐腹腔镜手术至今仍处于不断的探索和改进过程中，相关名称各家不一。文献报道有：腹腔内镜单部位切口手术（Laparoendoscopicsingle-sitesurgery，LESS）、单切口腹腔镜手术(Singleincisionlaparoscopicsurgery,SILS)、单通道入路手术（Singleportalaccesssurgery，SPAS）、单孔手术（Singleportsurgery，SPS）、经脐内镜外科手术（Transumbilicalendoscopicsurgery，TUES）、经脐腹腔镜手术（Transumbilicallaparoscopicsurgery，TULS）、经脐自然腔道手术（Naturalorificetrans-umbilicalsurgery，NOTUS）、单部位手术（Singlesitesurgery，SSS）、经脐胚胎自然腔道内镜手术（Embryologicnaturalorificetransluminalendoscopicsurgery，E-NOTES）以及单孔入路电视内镜手术（Singleaccessvideoendoscopicsurgery，SAVES）等[13]。虽所用术语五花八门，但手术入路均是经脐单一切口放置一个带有多孔的操作通道装置或沿脐环分别穿置2～3个各自独立的简易Trocar进行手术,因而国内专家达成共识，将其命名为“单孔腔镜手术”[14]。然而，小儿由于脐部范围较小，常沿脐环周围各自放置小Trocar建立多个通道完成操作，因此，我们认为将其命名为“单部位腹腔镜手术”更贴切[15]，以便与常用英文名称Laparoendoscopicsingle-sitesurgery(LESS)相一致。
2.设备与器械［16］
小儿开展LESS可选用30°～45°斜面的3mm或5mm腔镜视管，也可采用带操作通道的8mm或10mm腔镜视管。理想的腔镜应该在手术时避免阻挡术者对器械的操作，一种是可以对镜头长度进行改进，KarlStorz和Stryker生产5mm30°加长腹腔镜，长度各为50cm及45cm，可以避开操作器械手柄与摄像头在同一平面碰撞；另一种是Olympus生产的Endo-EYE电子腔镜头部可以弯曲且集光纤与摄像头于一体，弯曲的头部可以提供最大°的视野角度，可更好地提供三角操作原则。
LESS所用改进套管主要有两类，一种是带有多操作孔的专用套管，Covidien公司生产的SILS及Olympus公司生产的Triport及Quadport是最常用的一次性多通道套管，Sortz公司生产的X-Cone可以重复使用。尽管目前有多种套管可以选择，但是由于其本身大小限制，在体型较小病儿使用会受到较大限制。因此，另一种是在小儿可选择使用的多个单独放置的改进短小套管，如Surgiquest公司生产的AnchorPort、Apple公司生产的Hunttrocar及Storz公司生产的5mm弹性套管短而柔软，封帽较小，也可以使用弯曲器械。
作为腔镜技术的三角形原则可以为手术的暴露及操作带来方便，LESS由于所有器械和摄像都集中于脐部，可重复使用的传统直式腔镜器械所形成的“筷子效应”难达到三角形操作。因此，小儿的操作器械需要根据不同年龄予以相应改进，可将普通腔镜器械的杆状部分根据不同的手术需要设计呈长短不一的弧形或S形，可以增加术者双手间的距离从而减少拥挤。如Storz公司有专门为胆囊切除术及阑尾切除术生产的可重复使用的弯曲器械，目前国内许多厂家也在生产类似器械，价格较低廉。此外，Covidien公司开发具有关节功能可变向的操作器械，其头部可在0°到80°间弯曲并可°轴向旋转；CambridgeEndo的Lapro-Angle也具备此功能并可锁定位置，可以在LESS时更好地实现三角形操作并有利于牵引，然而，这些关节器械大多数是一次性使用且有较长的学习曲线，成本比较昂贵。
3.小儿常见LESS手术介绍
LESS手术首先在妇科开展，年Wheeless［17］报告首例单孔腹腔镜输卵管结扎术。年Pelosi等［18］采用单孔技术成功实施子宫及双侧输卵管卵巢切除术，年Pelosi等［19］又报道25例单孔腹腔镜阑尾切除术。年Navarra等［20］最早报道10例经脐单孔腹腔镜胆囊切除术。由于当时采用常规腹腔镜及器械操作难度大、手术时间长，未能被大家所接受。在NOTES提出实现体表“无瘢痕”手术理念之后，许多公司积极进行适应LESS手术器械的研发和生产，极大推动了LESS技术的发展，使其很快在世界范围内得到开展。最近Salda?a和Targarona［21］搜集截至年3月发表有关小儿LESS的文献篇，筛选符合LESS标准的78篇进行系统回顾，例病儿接受LESS，其中胃肠道系统手术例，泌尿系统手术例，妇科手术27例，其他腹部手术例。提示LESS与传统腹腔镜手术相比手术时间、住院时间及术后感染率相当。以下就小儿腹部疾病特点，介绍几种常见小儿LESS手术。
⑴阑尾切除术：是最常见的小儿LESS手术。年Begin［22］在法文杂志上首先发表单孔儿童阑尾切除术。早期由脐部切口将阑尾提出体外切除（即腹腔镜辅助手术），对腹壁较薄及回盲部距脐部较近的病儿效果较好［23］；后续报道对急性及穿孔性阑尾炎完全腹腔镜下完成腹内阑尾切除术［24］。经脐部穿置三个5mmTrocar或切开1.5～2cm放置Triport置入腹腔镜探查，用抓钳牵引回盲部，寻找阑尾，如阑尾与周围组织有粘连，则用吸引器予以分离，超声刀或电凝离断系膜，圈套器套扎阑尾根部切除。如回盲部相对游离，也可将阑尾经脐部切口牵出腹腔外切除阑尾［25］。
⑵疝内环结扎术：腹股沟疝是小儿最常见的外科疾病，疝囊高位结扎术是治疗该病的标准方法。随着微创外科技术进步，已从三孔腹腔镜手术向单孔腹腔镜手术发展，以其可以观察对侧内环情况而且能同时处理两侧鞘突未闭的优点而得到广泛应用，在不损伤输精管和精索的前提下对内环进行完整的腹膜外结扎，同时避免结扎过多腹壁组织成为当今腹腔镜技术诊治小儿腹股沟疝并降低复发率的重要原则［26］。于脐孔插入3mm或5mm套管建立CO2气腹，放入腹腔镜探查两侧内环口，镜下于内环体表腹横纹处穿刺带线疝缝合钩针，先经内环内侧腹膜外潜行越过输精管刺入腹内，松开预置结扎线，退回钩针至内环前壁腹膜外，再沿内环口外侧腹膜外潜行越过精索血管由原后腹膜穿刺孔入腹，钩挂预置结扎线牵出腹外，结扎于皮下完成内环高位结扎术［27］。
⑶幽门肌切开术：年Muensterer等［28］首次报告15例单切口腹腔镜幽门肌切开术的初步经验,后续报道包括同一研究团队对52例病儿使用2种方法进行幽门肌切开术，胃粘膜穿孔发生率3.2%，4.7%中转进行传统三孔腹腔镜手术或开放手术［29］。脐上缘切开1cm切口，中间穿置5mmTrocar放入腹腔镜，左侧放入3mm抓钳固定幽门，右侧放入关节刀伸出刀片纵行切开幽门前壁浆肌层深约2mm，收回刀片钝性分离扩开缝隙，再用分离钳充分分离幽门肌使粘膜膨起。
⑷肠管部分切除术：空回肠系膜游离，很容易探查病变部位经脐部切口腹腔镜辅助下提出腹腔外置，在更短时间内完成切除及吻合而且手术效果美观。年Cobellis等首先报道经脐单孔腹腔镜辅助切除Meckel憩室［30］。经脐部“Z”形切开1～1.5cm皮肤切口，于切口脐上下两端各置入一个5mm套管，置入30°5mm腹腔镜，经另一5mm套管放入无损伤抓钳由回盲部肠管开始探查小肠，如发现Meckel憩室病变部位钳夹，去除两个套管，切开筋膜入腹，将Meckel憩室提出腹外切除［31］。此术式同样适应于肠闭锁［32］和回盲部肠管切除［33］。
⑸睾丸固定术：常规腹腔镜辅助睾丸固定术需要在脐部和两侧腹壁穿刺3个Trocar进行操作，然后在阴囊加穿刺1个Trocar形成隧道引降睾丸固定，术后腹壁会遗留相应的戳孔瘢痕，不够美观。年deLima报道单切口多套管腹腔镜辅助睾丸固定术[34]，但在脐部2cm切口范围内多孔道间手术器械因“筷子效应”使操作受限，手术时间延长。我们通过技术改进，对腹内或高位腹股沟隐睾，经脐单孔腹腔镜探查确定精索长度足够、可以一期手术的病儿，采取自阴囊入路通过腹股沟管完成睾丸引降固定，再以双钩针结扎鞘状突，减少两侧腹壁的戳孔又不必腹股沟切口，脐部戳孔和阴囊切口隐蔽在脐窝和皱褶内，美容效果更佳[35]。
⑹胆囊切除术：胆囊切除术是成人最常用的LESS手术，但小儿胆囊炎胆石症相对少见，直到年才逐渐报道小儿病例[36,37]。手术操作与常规腹腔镜手术也基本相同，由于操作空间的限制，术野的暴露成为手术要解决的首要问题，常可通过悬吊肝脏或胆囊底以更好地暴露Calot三角。脐部切开2cm入腹，放置Triport，建立气腹，置入5mm腹腔镜探查，另外两个操作通道中分别放入半刚性弯曲抓钳和电凝钩，于右肋下穿入缝线用以缝挂牵引胆囊底，用分离钳撕剥解剖胆囊三角，游离胆囊管，用施夹器夹闭或体外打结推结器结扎胆囊管，将胆囊管离断。同法夹闭或结扎胆囊动脉后电凝离断。最后将胆囊自肝床剥除经脐部切口取出。
⑺脾切除术：年Dutta[37]首先报道6例小儿单孔脾切除手术，2例同时进行胆囊切除术。脐左缘取2～3cm切口入腹，放置Triport或Quadport，建立CO2气腹，置入5mm腹腔镜，另外两个或三个通道中分别置入半刚性操作钳和超声刀，先切开脾结肠韧带游离脾下极，经左季肋部穿入缝线入腹悬吊脾下极协助显露脾门，游离脾蒂，用Endo-GIA切割离断集中型脾蒂或Hem-o-lok施夹器分别夹闭分散型脾脏血管离断，最后超声刀沿脾脏处理周围韧带，较小脾脏可经切口取出，较大脾装入标本袋内粉碎取出[38]。
⑻卵巢囊肿剔除术:Salda?a等搜集小儿妇科LESS中共有4篇涉及27名病儿，其中19例卵巢囊肿剔除术、6例卵巢切除术及2例卵巢畸胎瘤切除术。年Schenkman等［39］首先报道新生儿卵巢囊肿切除术。经脐缘切开1cm，穿置5mmTrocar放入腹腔镜，紧邻侧面放入抓钳探查卵巢囊肿位置，经腹壁穿刺囊肿减压，然后钳夹囊壁，扩大脐环切口，牵出囊壁与卵巢，剔除囊壁，可吸收线包埋缝合创面，还纳卵巢，缝合关闭切口。
⑼泌尿外科手术：Salda?a等搜集例小儿经腹腔或后腹腔泌尿外科LESS手术中，例精索静脉曲张结扎术、例肾盂成形术、52例肾切除术、6例性腺切除术、5例睾丸固定术、4例肾活检术、1例肾皮质剥除术和1例尿性囊肿引流术。年Lima等［40］首先报道单孔辅助肾盂成形术，将肾盂输尿管连接部游离后提出腹壁，于体外进行手工吻合。年Kaouk和Palmer［41］报道小儿精索静脉曲张结扎术。年Park等［42］报道首例单孔腹腔镜肾切除术治疗异位输尿管。年Jeon等［43］使用单孔腹腔镜技术实施小儿部分肾切除术。
⑽其他手术［21］：除以上报道外，LESS手术还用于膈疝修补术、贲门胃底折叠术、十二指肠隔膜切除术、回肠结肠造瘘术、甚至肝管空肠吻合术等高难度手术。充分证明很多手术都可以通过LESS进行，而且表现出很好的功能及美观效果。
总之，LESS虽然40年前就已在妇科手术中应用，但在临床广泛开展的时间并不长，引入小儿外科临床实践的时间则更短，目前回顾性报道主要北京白癜风治疗最好的专业医院白癜风早期如何治疗
