[主要表现]肛门舌叶钳脱出伴出血
[护理措施]
6开放静脉,遵医嘱补液及抗生素
4如有粪结石、大便干结,应给予甘油或1:2:3液体保留灌肠,软化大便,需注意及时排出,避免高渗脱水
[相关因素]
2营养状况改善
2监测血清电解质变化
1高热、呕吐、腹泻、严重脱水
[重点评价]
1钳夹过紧,肠壁坏死脱落于术后3-4天内
[主要表现]
4鼓励家长提供患儿喜爱的食物
2能及时发现巨结肠危象的早期症状,尽早处理
1食欲不振
[相关因素]
5结肠灌洗后应严密观察有无呕吐、发热、昏迷等水中毒、脱水的症状出现
3体重不增或降低
1监测生命体征变化
1肠管狭窄段痉挛梗阻
三 有感染的危险
3患儿是否有水中毒和脱水的症状和体征
4在更换敷料、切口护理、处理引流管时应严格无菌操作
2血清电解质紊乱
3接触术后患儿前后要洗净双手
舒适的改变
3外周白细胞总数增高
[主要表现]
1患儿没有感染的症状和体征
1无脱水及水中毒
五 潜在并发症--电解质紊乱
3必要时行肛管排气
1术前2天进流质,术前晚及术晨结肠灌洗直至灌洗液清亮无渣后,用0.5%灭滴录保留灌肠
2如有呕吐、给予禁食、胃肠减压
2细菌毒素作用于肠粘膜
6加强床头交接班,使舌叶钳保持固定的位置
5为患儿提供舒适的环境
3瘘口周围皮肤无发红、溃烂
2呻吟不止
5经常用无菌生理盐水棉球清洁肛周及肛门舌叶钳清洁用具需每天更换
2切口红肿、溃烂,愈合不良
2保持灌洗液出入量基本平衡,禁用清水或高渗盐水灌肠
5少量多餐,尽量满足患儿饮食要求
[重点评价]
4瘘口大量渗液
4为患儿提供喜爱的饮食,注意食物的色、香、味,以增进食欲
1精神委靡、食欲不振
[重点评价]
1监测体温变化
2加重和减轻不适的因素是否存在
4保持患儿安静、减少搬动,必要时遵医嘱使用镇静剂
2血清电解质正常
4结肠用小量温盐水灌洗并留置肛管,使水样粪便可随时流出,减少毒素吸收,必要时遵医嘱加用抗生素、激素,中药保留灌肠
3免疫功能异常
2手术切口污染
3瘘口及肛周粘膜皮肤是否正常
3患儿腹胀、不适感是否减轻
[护理措施]
4家长对危象有无认识与了解
7向家长交等待如患儿出现异常,应及时报告医护人员
[护理目标]
1舌叶钳位置是否正常
[护理目标]
3舌叶钳固定是否脱落与出血
2腹胀
二 营养不足
3结肠灌洗液未排出
7每周测体重2次
1消瘦、面色苍白、头发枯黄无光泽
3教会家长观察舌叶钳固定时的正确位置,使舌叶钳悬空、不顶不坠
1禁食
2患儿的大便有无改变
[主要表现]
6加强瘘口护理,保持瘘口清洁干燥、周围皮肤无发红、溃烂
[护理目标]
10避免与感冒的患儿接触,减少探视人员,注意保暖,预防上感11遵医嘱使用抗生素
[重点评价]
1每天用等渗盐水进行结肠灌洗1-2次,操作时动作应轻柔,灌洗时过程中注意患儿的反应、洗出液的颜色,洗出与注入量应保持平衡
7妥善固定引流管,防止脱出、打折、保持和管道通畅
[主要表现]肛门舌叶钳脱出伴出血
1舌叶钳悬空、固定好
[主要表现]
5清洁肛门时,动作轻柔,避免碰撞肛门舌叶钳
4固定不当
9加强消毒隔离:每天用消毒液拖地、擦拭床单2次;开窗通风1-2次,每次15-30分钟,避免对流风
1监测灌洗液出入量是否平衡
3腹胀程度是否改善
2胃肠减压
3开餐时保持病室环境清洁、整齐、无异味
1术后持续高热不退
1水中毒或脱水表现
[相关因素]
[护理措施]
[相关因素]
6必要时给予静脉高营养
[相关因素]
1让家长认识到患儿存在营养不良
先天性巨结肠是由于直肠或肠远端的肠管持续痉挛,粪便淤滞在近端结肠,使该肠管肥厚、扩张,是小儿常见的先天性肠道畸形临床表现为胎便排出延迟,顽固性便秘,腹胀,营养不良,发育迟缓等常见护理问题包括:①舒适的改变;②营养不足;③有感染的危险;④有肛门舌叶钳过早脱落的危险;⑤潜在并发症--电解质紊乱;⑥潜在并发症--巨结肠危象
1让患儿取仰卧位,两大腿分开略外展,必要时用约束带固定患儿下肢,臀部及舌叶钳分别用棉垫垫高
[重点评价]
[重点评价]
4贫血,免疫功能低下
[护理措施]
2根据不同年龄阶段提供适当饮食,原则上给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化吸收、少渣饮食
1营养状况差,抵抗力低下
1尽可能不发生巨结肠危象
2向家长讲解,并让家长了解舌叶钳寄存定的重要性
2患儿食欲是否改善
2腹胀、面色青灰
5巨结肠危象
1排便困难、便秘
3观察肛门排出液的量、性质、颜色、气味以及有无脱水现象,发现异常及时通知医师
1观察、记录患儿的生命体征、精神状态手术后患儿第1天测体温、脉搏、呼吸、血压,每小时1次
[护理目标]
2肠道消化吸收不良
1根据患儿巨结肠类型而选择适宜的肛管,灌洗时注意肛管应通过狭窄段
2肛门周围无发红、糜烂
2观察患儿有无突然腹胀或腹胀加剧
1监测体重
[相关因素]
2大便是否异常
2患儿躁动不安
[护理措施]
[护理目标]
2监测外周血白细胞总数
3遵医嘱严格掌握灌洗液的量及灌洗次数一般患儿每天灌洗1-2次,采用生理盐水,灌洗量为每次100ml/kg左右
3不正确体位
六 潜在并发症--巨结肠危象
1术前每天用38-40℃的生理盐水进行结肠灌洗,使肠道畅通、腹胀消除、食欲增加
3体重增加
2皮肤弹性差,皮下脂肪少
5详细记录出入量
2手术前3天口服肠道抗生素
2患儿自觉舒适
8每天2次口腔、皮肤护理;保持床单清洁、干燥、平整、无渣屑
1患儿腹胀减轻
1观察患儿是否有不适的非语言表现
3让家长认识巨结肠危象是该病特有并发症,而不一定会发生
[主要表现]
[护理措施]
四 有肛门舌叶钳过早脱落的危险
[护理目标]
2舌叶钳术后7-8天自然脱落
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