快速康复外科理念在小儿腔镜外科中的应用
基金项目：国家卫生和计划生育委员会公益性行业科研专项（编号：）
随着医学模式的转变，外科病人对快速康复要求的提高，促使微创技术已成为21世纪外科发展的主旋律，腔镜技术作为微创外科的杰出代表，已渗入到各个外科专业，快速康复外科（fasttracksurgery，FTS）理念也由此应运而生。FTS是年首先由丹麦外科医生Wilmore和Kehlet提出并逐渐发展起来的，联合外科、麻醉、护理、营养、康复、病人及其家属等对围手术期各种常规治疗措施采取一系列已有循证医学证据进行改良、优化和组合的多学科合作模式，以减少或降低手术所致生理、心理创伤应激反应及并发症发生，使病人获得快速康复。早在年小儿外科已有FTS应用于先天性心脏病微创手术的报道，随后在婴儿和儿童外科各专科领域成功开展。文献报道表明FTS能够减轻术后应激、减少术后并发症、缩短住院时间。
虽然腔镜外科已从自然孔道的“无孔不入”发展到人工通道的“无孔也入”的地步，以更小戳孔的手术创伤、更轻的应激反应，达到更快的术后恢复和更低的心理创伤等目的，在FTS基本构成要素中占据着重要地位。然而，小儿内镜外科手术更具其特殊性，因其体腔操作空间小、组织器官稚嫩容易误伤，不但要求手术医师应具备精湛的操作技术；同时因其耐受CO2能力低、麻醉风险高等因素，对其围手术期的病情观察和管理方面也提出了更高要求，以期减轻围手术期病儿身心应激、降低术后并发症、加速术后康复。
一、术前措施
FTS理念提倡给予病儿更充分的术前准备，包括充分的术前宣教、良好的营养支持、更舒适的胃肠道准备、更少的术前刺激等。
1.术前宣教：充分的术前教育有利于缓解病儿或家属的心理压力，减轻术前应激，使病儿以最佳的心态接受手术治疗，有助于术后康复。比如先天性巨结肠症病儿告知其家属HD的起因、发展和预后，在新生儿期确诊后即指导其家属回家正确洗肠、塞肛或扩肛，不但病儿习惯舒适的肠道准备，还会减少小肠结肠炎的发生，待3～6月龄时术前2～3天短期准备即可手术，同时详细交流围手术期各阶段可能出现的病情变化和可能采取的治疗方案以及术后促进康复的方法，知晓家属在诊疗过程中所起的重要作用，可进一步减轻给机体带来的应激损伤，以便更好地配合医护人员完成各项诊疗工作。
2.维持生命体征平稳：矫治胸腹部严重结构异常是小儿腔镜外科面临的新技术挑战，新生儿各系统发育不完善，心、肺和肾脏调节功能尚未成熟，不一定出生后即刻急症手术，需要采取良好术前措施，平稳过渡至耐受手术才能快速康复。如对合并有严重呼吸障碍的先天性膈疝病儿适当延迟手术时机，经过包括氧化亚氮（NO）、体外循环模式氧合器（ECMO）及外源性肺表面活性物质的复苏，积极改善呼吸、循环功能后再择期手术，既可增加手术耐受力，也可提高其存活率。消化道发育畸形梗阻，水、电解质丢失严重，必须通过补液、营养支持纠正一般状况、维持正常生理机能，才能使手术顺利康复。
3.缩短术前禁食水时间：传统观念认为术前禁食8h、禁水4h，能够避免病儿术中发生胃反流引起的吸入性肺炎。然而，过早禁食水容易导致婴幼儿饥饿性哭闹、口渴、甚至诱发脱水、低血糖，增加术中和术后补液量、甚至加重应激。因此，FTS建议术前禁食4h、禁水2h，术前2h可口服适量10%葡萄糖水，可以减少病儿饥饿感，加速机体代谢，增加肝糖原的储备，减少围手术期补液量，减轻传统禁食方案给病儿带来的应激，并不增加麻醉风险。
4.择期手术尽量避免术前置管：小儿体腔小，特别是胃多呈水平方向横跨于上腹部且哭闹易致胃积气，膀胱常从盆腔延伸至下腹部，会使腹腔镜下操作空间更小。常规腹腔镜手术为最大限度地利用有限空间，术前须置胃管和尿管缩小胃和膀胱的体积，甚至需要洗肠排除结直肠内容物。然而，因小儿惧怕不配合置管，反而会加重不良刺激。因此，FTS不推荐术前常规置管。对于术中胃过度扩张影响手术视野者，可在术中留置胃管临时减压；手术时间不长者麻醉诱导后挤压下腹盆腔排空膀胱即可。结直肠积粪予以开塞露塞肛排除，尽量避免洗肠反而会加重结直肠积气。
二、术中措施
小儿脏器发育不健全，耐受性差，麻醉风险高。FTS不但要求选择合适的麻醉方法、维持内环境稳定，更强调精准操作以减少创伤和术中出血，同时注意术中病儿的保温。
1.复合麻醉，维持内环境稳定：小儿腔镜手术采用二氧化碳充气以及术中调整特殊体位均对机体内环境带来显著影响，充分术前评估、与手术人员良好沟通是选择麻醉方法的重点，旨在消除或减轻腔镜手术对病儿生理功能的影响。短小腹腔镜手术仅在喉罩通气下联合骶管麻醉即可完成。复杂腔镜手术在气管插管全身麻醉控制通气下联合椎管内麻醉也可顺利实施，选择复合麻醉既可减少全麻药用量，缩短术后苏醒时间，还能够阻滞交感神经传导，提供良好术后镇痛，减轻应激反应，并可促进胃肠功能早期恢复。联合骶管阻滞可用于小儿腹部和盆腔手术，婴儿和新生儿经骶管穿刺置管甚至可用于胸部手术。
2.掌握原则，精准操作：腔镜手术作为微创外科的杰出代表，是精准微创技术的手段之一，利用腔镜高清显像和放大作用的优势，更能体现精准操作。然而，腔镜手术也有其不足，毕竟是“一孔之见”，视野局限，缺乏手部触觉功能，在尚未熟练掌握腔镜技术及其适应证之前不要仓促应用、勉强为之，使微创变为巨创。因此，开展腔镜手术与传统外科一样，要以良好的解剖和临床技能为基础，以“循证医学”为基本原则——慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究证据，同时结合临床医师个人的专业技能和多年的临床经验，考虑病儿的价值和愿望，将三者完美的结合起来，制定每个病儿最佳的诊治措施。腔镜术者必须有清晰的解剖观念，细致的手术技巧，具备准确分析、判断和应变的能力，提高手术操作的精准度，在去除病变的同时，最大限度保护和最小程度干扰正常组织器官的结构和生理功能，确保术后顺利康复。
3.预防高碳酸血症：小儿体腔覆膜菲薄，相对弥散面积较大，CO2充气后大量吸收和影响膈肌运动容易导致高碳酸血症和减少潮气量，交感神经反射刺激可引起心率不齐如窦性心动过缓、房室分离和结性心律等并发症。因此，腹腔充气压力应控制在10mmHg以下，胸腔压力在5mmHg以下，术中应严密监测呼吸、循环参数，采用浅全麻、气管内插管和椎管内麻醉可获得较好肌松效果，高流量给氧以减轻CO2充气对通气的抑制。对于高难度或时间较长的手术，一旦发生高碳酸血症和呼吸循环不稳定，可暂停手术，放掉CO2气体，待病儿平稳后再继续充气手术。如出现较重度的CO2滞留或无法纠正的高碳酸血症和呼吸性酸中毒，必须中转开放手术。
4.术中保温：手术病儿体温除受手术室温度、手术时间长短、暴露面积大小、输入液体的量和温度以及全身麻醉后肌肉松弛致机体产热减少等因素的影响外，还与CO2充气的温度密切相关，使用未加温的CO2充气或体腔内过量CO2置换可迅速造成病儿体温下降。低体温可以引起应激反应，也可以导致心率失常，严重者甚至可出现致死性凝血功能障碍、低体温、代谢性酸中毒三联征。因此，术中应注意监测体温，应用加温气腹机充气或保温垫保温，并采用温蒸馏水冲洗体腔，维持病儿正常体温,以减少术后应激反应，有利于减少机体的分解代谢、促进康复。
5.液体管理：传统手术观念对术中液体的输入没有严格的控制，麻醉医生更加北京治疗最好白癜风权威医院北京白癜风治疗最好的医院在哪
