过度医疗，真的过度了吗
▲邱仁宗中国社会科学院哲学研究所研究员，国家人类基因组北方研究中心伦理委员会主任委员。
摘要邱仁宗：过度医疗使医生、患者产生严重的利益冲突。社会需要医生，医生本不是一个赚钱的职业，而是帮患者治疗疾病，恢复健康。
宋芳华：医疗是一件复杂的事情，由非医疗群体来评判过度与否、正确与否显然难以客观公正。
宋芳华：
过度医疗，一个被滥用的“伪名词”！
来源：医学界肿瘤频道
作者：宋芳华（医院）
作为大夫，在工作中，我经常会被患者和家属问，做这个检查有必要吗？还有必要治疗吗？虽然我会向患者和家属分析解释，但我知道，过度医疗的疑问，一直且普遍存在于大众心中。
前两天，一位医学媒体朋友发问：你们医生客观一点儿说，过度医疗是否普遍存在？其实这个问题我已思考很久，今天我力求客观地来讲述一下我的看法。
1过度的“度”，谁来评判？
过没过度就在于这个“度”在哪里，在国人眼里，“过度医疗”是普遍存在的，这是大家对于医疗的恨和讨厌的原因之一。但是长久以来，这个“度”是由谁来评判的，又该由谁评判呢？
是患者吗？是医生吗？
医疗事件，你看到的就是“真相”吗？
医疗是一件复杂的事情，由非医疗群体来评判过度与否、正确与否显然难以客观公正。说两个当年轰动一时的医疗事件，当然这个事件不涉及度的问题，只是使用这个事件来向大家说明公众和医务人员对医疗事件的认知差异。
年7月，某媒体发布了轰动一时地缝肛门事件，即助产士缝合了产妇的肛门，多数公众首先选择相信，然后义愤填膺，将此事当做医务人员道德败坏的典型。
但是作为一个医生，我看到这个事件，首先觉得是难以置信的。肛门被缝很快就会被发现，然后就会被追责，就算是有个人恩怨，怎么会做出如此低级的报复给自己填麻烦呢？医疗职业最基本的要求是保障患者的安全，医生的职责怎么可能使他们向普通人一样可以任性所为呢？
最后事实证明，“缝肛门”是媒体和家属的主观臆断，这种主观臆断，不假思索、未经深入探讨就被带着腾腾的热气端上了桌面。
中国医务人员，有多少时候处在公众的主观臆断之中？
真理多是需要时间来检验的，真相往往很复杂，很多医学中的真相连医生都未必一下就能看懂，更何况公众呢？
还有年“八毛门”事件，一个婴儿医院诊断为先天性巨结肠，需要接受手术治疗，后患儿使用开塞露排便，就被媒体夸张地报道为10万元对八毛钱的治疗。公众看到这个事情的时候，一定又会以为医生要挣黑心钱了，但是作为一个医生，觉得哭笑不得，先天性巨结肠会导致患儿排便困难，有没有巨结肠，开塞露都是可以通便的，换句话说，开塞露就能排除巨结肠的存在吗？为什么仓促间就得出医生要挣黑心钱的结论呢？哪个医生会故意把不需要手术的患者推去做手术呢？
显而易见之事尚且如此，你认为的过度医疗，又真的过度了吗？
2过度医疗，真的过度了吗？
你可能说，这是极端事件，平时看小病也要花几百，检查也是“一大堆”，我想心平气和地问大家，你认为检查浪费，但你明白检查与病情之间的关系吗？
也有人说，现在的医生不会看病，靠的全是机器。但事实是，辅助检查是最好的诊断依据和人体状况的反应，不注重检查结果的医生才是真的不会看病。
举一个简单的例子，一个患者腹泻，要检查血常规、便常规、便培养、肾功、血离子等。很多患者会觉得，大夫你给我止泻就行了，我只是来开药的，你却给我做那么多的检查，不必要啊！但是，你知道吗，腹泻的原因有很多，包括感染和肿瘤等；腹泻的并发症也有很多，包括离子紊乱和肾功能衰竭等。反过来讲，如果你没做辅助检查，如果以后你发现了很严重的疾病，或者出现了严重的并发症，你就会怀疑大夫的医术，你就会说当初大夫怎么没好好看，没早点儿诊断，早点儿治疗呢？
所以很多时候，医生怎么做都是错，谁能体会到医生的难处呢？
既想达到治疗效果，又想不被“过度医疗”，又能保障自己所有的问题都被解决，如此优厚地对待自己，能否给医生一点儿宽容呢？
当你质疑一个感冒就花了几百块钱的时候，你要知道几百块钱在现在这个时代能做点儿什么，可能仅仅是买一件衣服而已。而你以为的感冒可能会是很严重的疾病，治疗更是三思而后行，因为医生要时刻注意“治错了”的后果。
医疗中的细节太多，有太多的利弊要衡量，很多事情尚没有成文的标准。当医生为此承担太多的时候，很多医生就会选择保守，会犹豫、会放弃，即使患者的获益可能大于风险。当医生寻求自我保护时，患者群体的利益就难以实现最大化。
3一个医生的期待
我们不排除有不好的医生。当然，搞所谓的免疫治疗的莆田系和一些江湖游医并不能算作真正的医生。在现今，多数医生的素质和道德肯定不低于大众，医生是优秀人员的群体，不因为别的，只因为医生这个职业，只因为它救死扶伤的使命。
进入这个群体的人被责任所约束，为了不犯错误，为了保障安全，他们不停地学习，他们不停地思考，这个职业、这个时代都不允许他们庸俗。
人人追求和谐社会，追求医疗保障，人人对医疗品质有着最高的要求，而医疗是有成本的，如何让社会、让医院保障达到最高要求？作为一个医生，我想保障只能更好，难以最好。
社会不尽完美，医疗肯定也不尽完美，我只想说，医疗中的很多问题并不像大家想象的那样严重，“过度医疗”不过是一个伪名词。当大家都在追求和谐社会的时候，医生们，只在期待更多的理解。■
邱仁宗：为什么说过度医疗是一种“恶”？
来源：文化与健康
作者：邱仁宗
什么是过度医疗？过度医疗在我国意指超过患者病情实际需要的、不必要的治疗、检查和护理。实际上，过度医疗也包括过度诊断。这是指虽然诊断正确，但此项诊断对患者的健康来说无关紧要
例如，通过筛查凭显微镜发现一些人的前列腺异常符合病理学的癌症定义，但这些人终身都不会出现症状，更不会死亡。过度诊断有可能导致不必要的手术、化疗和放疗，患者并无受益，还可能受到伤害。因此，过度诊断也应该包括在过度治疗之内，虽然在许多情况下过度诊断涉及对不同治疗方案风险-受益的权衡。
在汉语中，“恶”是“善”的反义词。它并不是指一般的不好的、有错误的行动。当称一个人所采取的行动或所做的事是“恶”时，那是指很坏的，其行为本身严重违反社会公认规范，或出于好利、贪欲的意图，且有伤害他人的严重后果。荀子论及“人性恶”时，列举了“今人之性，生而好利耶”；“顺人之情，必出于争夺，合于犯分乱理而归于暴。”佛教中的“恶”是指招致恶果的“不善之法”，“十恶”是“由身、口、意三业所起的十种非理损人之业”。道教中的“恶”，是招致灵魂堕落的思想与行径。基督教神学家奥古斯丁提出“恶是善的丧失”。在当代伦理学中，“恶”是严重损害他人利益和权利的行动。
1过度医疗严重破坏我国的基本医疗保障制度
为什么说在我国的情境下，过度医疗是一种“恶”？
首先，过度医疗给患者带来了严重的伤害。以安置支架为例。我国心脏病专家胡大一教授指出，同样的患者在欧洲做支架的只有4成多，而中国接近8成；对冠心病患者，国际上放支架和做搭桥手术的比例是71~81，中国则高达。一般心脏病人最多只能安置3个支架，而我国有患者竟然安置了7个甚至11个之多。过多的支架有碍血液的正常流动，支架在一定时期后必须更换，这对患者的健康和生命都造成了威胁，同时也让患者在经济上受到了损害。我国医疗保险报销比例偏低，多则报销费用的80%，少则40%~50%。过度医疗会使得患者及其家属不堪重负，甚或再次陷入贫困，借债度日。
过度治疗还给病人群体带来了巨大的伤害。世界卫生组织推荐的抗菌药物院内使用率为30%，我国卫生部门设置的底线为60%，但实际使用率却远远超过这一底线。抗生素的过度使用或滥用，导致“超级细菌”等耐药菌出现，这将有可能造成严重的公共卫生问题。
过度医疗还将严重破坏我国的基本医疗保障制度。我国各种形式的基本医疗保障制度已经覆盖了13亿以上人口，虽然还不完善需要改进，但为解决老百姓看病难、看病贵的问题做出了积极的努力。然而，近年来我国医疗费用持续猛涨。据统计，我国卫生总费用年为亿元，年为亿元，5年间年均增长了13.6%，远远超过GDP的增长速度。其中，既有物价上涨、技术进步等因素带来的合理增长，也有过度医疗造成的不合理增长。
在局部地区已经出现医疗报销费用超过医保收入的危险趋势，因而年人力资源和社会保障部为控制医疗费用开支，开始实行“总额预付”的试点工作。然而，不控制过度医疗的源头，“总额预付”医院拒收病情严重的患者，延误对这些患者的治疗，甚至导致患者因不能及时得到治疗而死亡。一旦过度医疗导致的医疗报销费用透支，基本医疗保障体系入不敷出，我国的基本医疗保障制度将陷入灾难性的危机。
2过度医疗将医生贬低为见利忘义的生意人
过度医疗还会使本已严重恶化的医患关系雪上加霜，陷入难以挽回的深渊。数千年来，由于无数医生基于信守“医乃仁术”信念并为之不懈努力，彼此信任的医患关系才得以维系。这是我国的优良传统之一。但第一轮医疗卫生改革将医疗卫生托付给市场的错误政策，使这一必须倍加珍惜的信任关系遭到了破坏。如果这种损人利己的过度医疗得不到遏制，必定会使试图修复医患关系的努力前功尽弃。
进一步恶化的医患关系也给社会上的不法之徒，甚或黑社会势力以可乘之机，让医院和社会的正常秩序。在严惩这些不法之徒的同时，我们不能忽视是过度医疗以及其他借助市场实现贪欲的行为“授人以柄”。不根除过度医疗，这种不法暴力事件就难以根治。
过度医疗使医生、患者产生严重的利益冲突。社会需要医生，医生本不是一个赚钱的职业，而是帮患者治疗疾病，恢复健康。作为专业人员的医生为病人的健康服务是他们的天职。医生可以有自己的利益，包括为其他组织、机构服务的利益，但应以不损害病人利益为前提。当发生利益冲突时，医生必须将病人利益置于第一位。实施过度医疗的医生则是将自己的利益或与他有利益牵连的制造药物或设备公司的利益置于病人的利益之上。
过度医疗违背了医生自己对医学这一专业的庄严承诺，严重违背了医师职业精神。它将本应成为“白衣天使”的医生贬低为见利忘义的生意人，将本为仁术的神圣医学贬低为“赚钱术”。
值得注意的是，过度医疗确实是医生个人的行为。作为具有自主性的医生，且经过多年教育，他应该对他实施的过度医疗这一行为本身及其不良后果负责。我们也看到一些为人楷模的优秀医生，出淤泥而不染，医院排斥、被边缘化，也拒绝对患者实施过度医疗。
然而，中国当下的过度医疗，与其说是医生的个人行为，不如说是错误政策的必然后果。在我国第一轮医疗卫生改革后的医疗体系中，具有中国特色的是“医院不公”。名为医院，政府的投资仅为3%~8%，只给医生每月元的基本工资，让医生的收入与患者的缴费挂钩。
“又要马儿跑得快，又要马儿不吃草，这是不可能的”。“不给圈起来的鸡儿喂食，鸡儿飞出去吃野食，这也是可以理解的”。在医生的收入与患者的缴费挂钩的情境下，医生被迫处于双重人格和双重角色的地位。即一方面是治病救人的白衣天使，另一方面是锱铢必较的生意人。而由于医生所处的特殊地位，他是不可能二者兼而有之的。在市场为主导的社会，医生中许多生意人的人格和角色必然会压倒白衣天使的人格和角色。
如果不下决心扭转“医院不公”这种制度之恶，医患关系的恶化、过度医疗的膨胀、医疗费用的猛增必将愈演愈烈。
3医学的本质是利人、服务社会的道德专业
至今我国的医学专业组织乃至决策者都不了解，医学不是一般的职业，而是专业。殊不知，一般职业是谋生手段，虽也需要有道德规范，但无需专门的精神。医生与律师、工程师、科学家、教师一样，他们是专业人员，对社会负有特殊责任。
我国古代的医生对这一点都阐述得非常清楚。他们说：“汝来学觅钱医人乎？学传道医人乎？”“医本期以济世。”“医乃仁术。”“救人心，做不得谋生计。”社会给予医学专业垄断权，不允许专业以外的人从事诊疗活动。作为回报，医学专业要完成社会所委托的常规和急需任务。这是社会责任的来源。
病人前来就诊，把自己的健康、生命和隐私都交托给医生，医生就要将病人的安危、利益放在首位。这是专业责任的来源。这决定了医学专业的本性是利人、服务社会的道德专业。作医院，尤其是医院，不能商品化、商业化、资本化和市场化。这并不排斥在一定条件下可以医院，但必须是有限制的，比如不能成为医疗系统中的主体，仅限高档的、非基本医疗层次的。
没有认识到医学本质上是利人、服务社会的专业，将其贬低为作为谋生手段的一般职业，就会对一些利用提供医疗机会赚钱的行动者起到安慰作用，也会对一些经济学家和政府相关决策者坚持错误决策起到误导作用。■
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