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小试练手丨病例问答第十期

男性，38岁，3年前诊断为腰椎间盘突出症，腰腿痛反复发作，行卧床、牵引等保守治疗可缓解。查体：外踝及足外侧痛觉、触觉减退，趾及足跖屈肌力减弱，跟腱反射减弱。

1.该患者最可能受累的神经根是

A.腰3

B.腰4

C.腰5

D.骶1

2.患者搬重物后突发疼痛加重，伴大小便障碍，应即刻进行的检查是

A.腰椎正侧位x线片

B.腰椎过伸过屈位x线片

C.腰椎双斜位x线片

D.腰椎磁共振扫描

3.若诊断为椎间盘突出症，最适宜的处理方法是

A.持续牵引，理疗

B.髓核化学溶解术

C.椎间盘切除术

D.皮质激素硬膜外注射

女性．35岁，反复发作右上腹痛伴寒战、发热4年，3天前再次出现同样症状。查体：体温40．5℃，脉搏次/分，血压62／46mmHg，嗜睡，巩膜黄染，右上腹压痛及肌紧张，肝区叩痛明显。

1.该患者可能出现的血常规化验结果是

A.白细胞总数升高，中性粒细胞比例下限

B.白细胞总数下降中性粒细胞比例下降

C.白细胞总数升高，血小板计数下降

D.白细胞总数下降，血小板计数升高

2.对该患者最可能的诊断是

A.重症胆管炎、肝内外胆管结石

B.化脓性胆囊炎

C.肝脓肿

D.重症胰腺炎

3.经输液扩容及应用血管活性药物后，病情无明显好转，在手术前还应采取的主要措施是

A.加大升压药剂量

B.更换有效抗生素

C.加快输液

D.纠正酸中毒

女性，42岁，因“急性重症胰腺炎”入院。2天来经保守治疗，发热及腹痛略好转，但逐渐出现呼吸困难，予面罩吸氧(氧流量6升/分)后血气分析显示：pH7.52，PaOmmHg，PaCOmmHg。查体：体温38.5℃，呼吸30次/分，血压/80mmHg，双肺呼吸音清晰，心率次/分，律整，A2＞P2，中上腹压痛(+)，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。胸片示双肺外带少许渗出性病变。

1.该患者出现呼吸困难最可能的原因是

A.ARDS

B.吸入性肺炎

C.心力衰竭

D.肺栓塞

2.该患者出现低氧血症最主要的机制是

A.通气血流比例失衡

B.肺泡通气量下降

C.弥散功能障碍

D.肺内分流

3.针对该患者呼吸困难的原因，应首先的治疗措施是

A.加强抗厌氧菌治疗

B.皮下注射低分子肝素

C.无创通气

D.控制入量，防治心衰发生

病例问答-第九期答案与解析

患者，女，45岁，反复发做脓血便10余年，此期间伴有膝关节疼痛，多次大便细菌培养阴性，X线钡剂检查见乙状结肠袋消失，肠壁变硬，肠管变细。

1.答案：A.溃疡性结肠炎

解析：该例中年女性患者，有多年慢性脓血便史，但多次大便细菌培养阴性，X线钡剂检查示病变在乙状结肠，而克罗恩病和肠结核的病变主要位于回盲部，而非乙状结肠，所以最可能的诊断是溃疡性结肠炎。

2.答案：C.腹痛——便意——便后缓解

解析：疡性结肠炎的病变部位在乙状结肠，所以腹痛的特点应该是腹痛一便意一便后缓解，腹痛与进食一般无关。

3.答案：A.中毒性巨结肠

解析：种并发症，其中最严重的是中毒性巨结肠，多发生在暴发型或重症溃疡性结肠炎，该患者病史已10余年，X线钡剂检查见乙状结肠肠壁已变硬，肠管变细，所以该患者最不可能出现的并发症是中毒性巨结肠。

患者男，36岁，三年来出现劳累后胸闷头晕，一小时前因胸闷自服硝酸甘油后感头晕加重，并出现短暂黑曚而来院，既往无高血压，无烟酒史，其父有类似病史，查体：/70.HR68，双肺（-），心界不大，心律整，胸骨左缘第3-4肋间可闻3/6级收缩期吹风样杂音，A2减弱

1.答案：A.肥厚性心肌病

解析：患者为中青年，3年来劳累后胸闷、头晕，本次发病前曾含服硝酸甘油，有家族史。查体除可闻胸骨左缘3~4肋间收缩期杂音外无其他异常，首先可排除扩张型心肌病(无心衰、心脏不大)；胸骨左缘存在杂音，应想到先天性心脏病(室缺)，但病史短，可能性小；患者口含硝酸甘油症状加重，不符合缺血性心脏病特点；而肥厚型心肌病伴有流出道梗阻的患者可以出现类似的临床表现

2.答案：B.超声心动图

解析：对肥厚型梗阻性心肌病最简便又有确诊意义的检查是超声心动图。

3.答案：D.β受体阻滞剂

解析：β受体阻滞剂可减低心肌收缩力、减慢心室率，相对减轻左室流出道梗阻，可选用

患者，女，59岁，进行性呼吸困难一个月，无发热，体检示气管向右侧偏移，左侧胸廓饱满，左肺叩诊呈实音，呼吸音消失，诊断为胸腔积液，胸水检查示，外观呈淡黄色，比重1.，有核细胞数×10^6/L单核细胞80%，胸水蛋白36g/L

1.答案：D.肺癌

解析：中老年人患者，胸水增长迅速，且无发热等结核中毒症状，应首先考虑肿瘤。

2.答案：C.ADA16U/L

解析：ADA是鉴别肿瘤和结核的重要指标，结核患者多在40~45U/L以上，而肿瘤患者则明显降低。

3.答案：D.胸腔镜检查

解析：胸腔镜可通过获取胸膜组织，建立病理学诊断，对结核和肿瘤的诊断都具有确诊价值。