三甲复审应知应会
1、医院迎接等级评审的领导组织机构
医院评审工作领导小组及评审办公室
2、医院评审的检查方法
主要是追踪检查、查看资料、访谈
3、什么是追踪法
追踪方法学是一种体现以患者为中心的评价方法，是评审专家追踪患者就医全过程，以患者和评审者的双重角度去发现主要质量和医疗安全问题，医院评价的客观、公正和公平，医院的管理水平和服务水平，以及医疗质量的持续改进。
4、追踪法的分类
追踪法分个案追踪和系统追踪
个案追踪是以个别患者的就医流程切入进行追踪，如单病种质量控制的患者、病情复杂患者等。
系统追踪是从系统风险中的风险管理以单一流程的角度切入进行追踪，如药物管理、医院感染、设备安全等。
5、追踪方法学的特点
(1)评审者会使用很多的时间询问医疗服务直接提供或监护者，仅使用少量时间检查医疗文件。
(2)评审者将使用超过50％—60％的时间追踪选定的患者个案，评估不同部门为患者提供安全、高效医疗服务的协作和交流情况。
(3)评审者会深入一线了解员工如何做出决策，也会和患者直接交谈以更深入的了解他们的就医经历。
6、迎评注意的事项
(1)迎检事项：评审期间请各位主任在岗值守，并妥善安排好本科室的工作和值班人员。评审专家赴科室／病区检查时，请科室／病区主任，护士长及相关人员陪同，所有工作人员都要虚心接受评审员提出的意见和建议，做到不与评审员争辩。
(2)整体环境：院内及各病区公共区域由总务科督促保洁公司负责清洁整理。请各科室主任安排对科室值班室、所有办公室进行彻底的清洁整理；各房间门口标识内容应与实际实用功能一致。
(3)迎评风貌：科室员工服装整洁、挂牌规范、准时上班，自信热情、谦虚有礼，见到评审专家主动上前，面带微笑问候“专家好”，不躲避。仔细聆听评审专家提问，认真回答问题，并感谢评审员的指导。
(4)与患者建立良好沟通：请各位主任培训本科室员工，在与患者及家属沟通中注意态度和方法，应语言平和、态度礼貌清晰说明患者病情。遇到床位已满，不能收治患者时，要耐心进行解释，获得患者的理解。
(5)通讯畅通：检查期间，请各科室主任，护士长、资料员及相关人员请保持通讯畅通，如有特殊情况，请联系评审办，医院进行妥善处理和部署安排。
(6)如何应对评审专家的提问：
1)有正面的态度。评审专家是来帮助我们改进的，请将他的意见或建议用在改进上。保持自信、友好的态度，保持微笑，并站立回答评审专家提问
2)回答问题前请谨慎思考，只回答自己知道的，不提供额外的信息，避免评审专家会因此而利用线索询问更多的问题
3)如不清楚评审专家提出的问题时可以请再解说一遍。如果不知道答案，请不要回答“不知道”或者“这件事情不归我管”，而是回答“我去查一下再回复您”。在评审专家面前请勿表示和同事的答案不统一，或展示个人的不同意见或作业方式
4)请注意全院钟表及仪器时间的校准。
7、评审结医院的影响
评审结论为：甲等、乙等、不合格。
医院的影响：医院下达整改通知书，给予3-6个月的整改期；整改期满后再次评审，结论分为乙等或不合格；医院，医院级别。
8、外科质控指标
（1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。
（2）手术后并发症例数。
（3）手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。
（4）围术期预防性抗菌药的使用。
（5）单病种过程（核心）质量管理的病种：小儿间隔缺损，先天性巨结肠，先天性髋关节脱位。
9、职工继续教育
1）、按照年度院人才培养计划，全年外送进修学习20人，外出参加学术会议及短期培训班人次，选送5人参加局第十批博士生、1人参加交大同等学历申请硕士学位的学习。
2）、积极加医院的联系，医院签署合作备忘录，11月份完成选拔考核，12月开始英语培训，争取明年上半年赴美进修。
3）、加强对外交流的力度，分别两次组团参加中西部儿科年会和第二届国际儿科发展论坛等高等级学术国际交流。
4）、完成与重医的人员交互挂职4人次。
5）、我院获得西安市卫生局青年教师讲课比赛最佳组织奖，杨红彬获得一等奖，王小玮三等奖，王洁、王小玮获得重庆医科大学儿科学院中青年教师教学比赛三等奖和优胜奖。
10、门诊退费制度
(1)门诊患者因故退费，执行科室医生或扣费人员在电脑系统中将需退费项目状态转为未执行，并填写《退费申请单》，选择退款原因，签字打印后交给患者，患者将《退费申请单》、未执行的处方及发票交门诊收费人员办理退费手续。
(2)若存在《退费申请单》、处方及相关发票缺失的情况，需到财务科退费专管员处办理审核登记手续后再到收费窗口退费。
11、住院退费制度
(1)由各计费科室有权销账的人员根据住院患者医嘱或《出院患者费用变更审批单》选择患者所需退费项目进行销账操作。
(2)金额超出元以上，须经主管院长、财务科长签字审批后，方可办理退费手续。
12、医院急救电话及车辆
(1)急救(急诊科，24小时畅通)；(医务科，班内接听)；(总值班，班后接听)
(2)救护车：陕A-M陕A-DG陕A-T1R20陕A-R1T20
13、突发食品安全事件报告内容
(1)发生中毒的时间。
(2)中毒人数、危重人数及死亡人数，主要中毒表现。
(3)可疑中毒食品的品名。
(4)在核实可能为重大或特大食物中毒事件后，应在2小时内向上级卫生主管部门报
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