全麻联合超声引导硬膜外阻滞用于婴儿腹腔镜
本文原载于《中华麻醉学杂志》年第2期
随着微创技术的发展，婴儿腹腔镜手术日益增多。术中气腹对婴儿的呼吸和循环功能影响较大，手术麻醉风险较高。该类手术常用的麻醉方法为气管插管全麻，而婴儿神经系统生长发育易受全麻药的影响[1,2]，减少全麻药物用量，可减轻其对神经发育的毒性作用[3,4]。全麻联合硬膜外阻滞可降低全麻药物用量，但临床上在婴儿实施硬膜外阻滞不仅在技术上存在困难，还可诱发硬膜外置管相关并发症[5,6]。目前，超声引导技术在临床应用日益广泛，婴儿的骨骼钙化少，超声更加容易显影[7]。超声还可清晰辨认出患儿的棘突、韧带、硬膜、脊髓圆锥和脑脊液以及测量出皮肤至硬膜外腔的深度，进行精确定位[8]。婴儿(出生后6个月内)在基础麻醉后，采用超声引导硬膜外阻滞不仅可缩短操作时间，减少穿刺次数，还可观察到局麻药物在硬膜外腔的扩散[9]，极大提高了硬膜外麻醉的有效性和安全性[10]。本研究拟评价全麻联合超声引导硬膜外阻滞用于婴儿腹腔镜手术的效果，为临床提供参考。
资料与方法
本研究已获本院医学伦理委员会批准，并与婴儿监护人签署知情同意书。拟行腹腔镜巨结肠根治术(改良Sovar)的先天性巨结肠的婴儿60例，年龄20～60d，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级，已知或怀疑有神经肌肉系统疾病或脊柱解剖畸形者不纳入，采用随机数字表法分为2组(n＝30)：全麻组(Ⅰ组)和全麻＋超声引导硬膜外阻滞组(Ⅱ组)。
术前严格禁食6h，禁饮2h。术前30min肌肉注射阿托品0.1mg、维生素Kmg，开放静脉通路，放置胃肠减压管。入室后吸入8%七氟醚麻醉诱导，意识消失、肌肉松弛后行气管插管，接麻醉机行机械通气。麻醉维持：Ⅰ组静脉注射舒芬太尼0.2μg/kg、顺式阿曲库铵0.1mg/kg,此后每1h追加舒芬太尼0.1μg/kg、顺式阿曲库铵0.05mg/kg，并吸入2%～3%七氟醚；Ⅱ组吸入2%～3%七氟醚，于L1，2间隙进针行硬膜外穿刺，在超声引导下向尾侧置管，确认导管位于硬膜外腔后，注入0.8%利多卡因6mg/kg负荷量，并观察局麻药在硬膜外腔扩散的情况，每30min经硬膜外导管追加0.8%利多卡因3mg/kg。
行桡动脉穿刺置管，用于测定血压和行动脉血气分析。选用定压模式控制呼吸，压力控制在12～20cmH2O(1cmH2O＝0.kPa)，吸呼比1.0∶1.5，潮气量6～10ml/kg，呼吸频率25-50次/min，根据血气分析指标及PETCO2，调整通气量，维持PETCO～45mmHg(1mmHg＝0.kPa)。同时设置触发模式，避免出现自主呼吸对抗。根据MAP、HR和术中失血情况调节输液速率，维持HR和MAP波动不超过基础值的20%。术中使用3M小熊升温仪，维持体温36.0～36.5℃。
手术结束前30min停用静脉麻醉药和肌松药，手术结束时停止吸入七氟醚。带气管导管送麻醉后恢复室，待自主呼吸和各种反射恢复良好时拔除气管导管。婴儿完全清醒，呼吸平稳，四肢活动良好后再送回病房。出恢复室前10min拔除硬膜外导管前追加0.8%利多卡因3mg/kg。
于气腹前5min和气腹期间(每5min记录1次)、拔除气管导管时和拔除气管导管后(每5min记录1次)记录HR和MAP，气腹期间和拔除气管导管后取各时点的平均值。记录气管拔管时间(入恢复室后至拔除气管导管的时间)和恢复室停留时间，记录气管拔管后辅助通气(托下颌、面罩加压给氧、再次气管插管)发生情况。出恢复室前5min采用CRIES新生儿术后疼痛测量工具进行疼痛评分：哭闹、脉搏血氧饱和度95%所需氧浓度、生命体征升高、面部表情和失眠，每项0～2分，总分0～10分。4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。记录Ⅱ组硬膜外阻滞相关并发症的发生情况。
采用SPSS17.0软件进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用成组t检验，计数资料比较采用χ2检验，P0.05为差异有统计学意义。
结果
2组婴儿一般情况各指标和手术时间比较差异无统计学意义(P0.05)，见表1。
超声引导下硬膜外导管和局麻药(见图1，图2)。均可在超声下观察到硬膜外导管的置入和局麻药的扩散。局麻药扩散范围在T9或T9，10间隙至L2，3间隙或L3之间。Ⅱ组均未见硬膜外阻滞相关并发症的发生。
与Ⅰ组比较，Ⅱ组气腹期间和气管拔管后MAP降低(P0.05)，见表2。
与Ⅰ组比较，Ⅱ组气管拔管时间和恢复室停留时间缩短，气管拔管后需要辅助通气率和疼痛评分降低(P0.01)，见表3。需要辅助通气的婴儿均不需要再次气管插管。
讨论
临床研究表明，七氟醚麻醉诱导能为患儿提供满意的气管插管条件[11]，适宜浓度为8%[12]；患儿吸入8%七氟醚并早期行辅助呼吸达到气管插管的条件在2min左右[13,14]。为了排除静脉麻醉药物和肌松药对结果的干扰，本研究只采用8%七氟醚快速诱导，诱导过程均迅速且平稳。
本研究在行硬膜外穿刺前，先用超声检查脊髓及其周围结构，并测量得到穿刺点L1，2椎间隙处皮肤至硬膜外的深度后再进行穿刺。穿刺接近测定深度时，减慢速度且小幅度进针结合阻力试验，感觉针尖突破韧带出现落空感或注射阻力消失，回抽无脑脊液和血液时，在超声引导下置入硬膜外导管。婴儿均在超声下观察到了硬膜外导管的置入和硬膜外腔局麻药扩散的过程，阻滞成功率为%，要高于之前的研究的83%[15]，这可能是本研究中婴儿年龄较低，且硬膜外穿刺部位均在腰段，超声显像更为清晰有关[16]。本研究中Ⅱ组均未见硬膜外阻滞相关并发症的发生，证实超声引导硬膜外阻滞用于婴儿安全性较高。
本研究中2组婴儿手术顺利完成，麻醉过程平稳。气腹实施后，由于腹内压以及体外循环阻力的增加，心排出量减少，使得MAP升高，HR代偿性地增加，虽然2组MAP波动均维持在基础值的20%以内，但Ⅱ组MAP要低于Ⅰ组，原因可能是硬膜外阻滞减轻了气腹对体循环阻力的影响，能更有效地维持气腹后血流动力学平稳。Ⅱ组麻醉恢复时间明显短于Ⅰ组，拔管后需进行辅助通气的发生率也显著降低，提示全麻联合超声引导硬膜外阻滞该种方法可改善患儿麻醉恢复质量。
CRIES新生儿术后疼痛测量工具为多维疼痛评估工具，用于评估孕周32周以上的新生儿术后疼痛，有较强的实用性和可靠性[17]。本研究中Ⅱ组患儿术后疼痛评分明显低于Ⅰ组，提示全麻联合超声引导硬膜外阻滞具有一定术后镇痛作用。考虑到送回病房后的护理问题，本研究于出恢复室前拔除硬膜外导管，且所使用的局麻药为利多卡因，作用时间短，如能保留硬膜外导管至术后1～2d，使用适用于婴儿的长效局麻药，可能获得更完善的术后镇痛效果。疼痛刺激也可对发育期的大脑产生神经毒性作用[18]，因此安全有效的术后镇痛对婴儿非常有益。
综上所述，全麻联合超声引导硬膜外阻滞用于婴儿腹腔镜手术安全有效，有利于术后恢复。
参考文献
