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那一夜急诊值班，我很蛋疼

最终的最终，腹痛竟然……

作者：医院消化内科赵永康

来源：医学界消化频道

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说实话，我最不愿意去的地方就是急诊

说实话，在急诊我最不愿意遇到的就是腹痛

说实话，我最担心的是在腹痛当中诊断不清

然而，一切的一切竟然都发生了

SEEMORE↓

医院需要，上月中旬我临时被安排在急诊值班，幸好的是就一晚上，心里挺开心的，作为菜鸟的我，自然是希望急诊病号少些得好。不过上半夜还好些，都是一些腹泻的、发烧的、过敏的，然后我就去休息室躺下了。凌晨一点四十分的时候我听到有匆忙的脚步声（我这个人有个特点就是哪怕有一丁点声音，我都会立马和诈尸一样坐起来，何况是匆忙的脚步声）。

“赵医生，急诊有个病号，疼的不行了。”

该来的始终还是要来了！

病史：患者，男，15岁，高中生，主诉“腹部剧痛伴恶心、呕吐1小时”。患者自诉5小时前进食鲅鱼水饺，后未诉特殊不适，11点入睡。凌晨12点30分诉突发腹部剧痛，以左上腹、脐周为著，呈阵发性，伴有恶心、呕吐2次（呕吐物为胃内容物，后来伴有淡黄色胆汁样液体），大便1次，为黄色稀便，不成形，未小便，无胸骨后疼痛，无吞咽困难，无发热。既往体健，无特殊病史。

查体：痛苦面容，身体蜷缩在病床上，心肺听诊正常。腹式呼吸减弱，左上腹、脐周（脐水平线上与左侧腹直肌外缘附近）压痛、反跳痛，腹肌紧张可呈“木板样”强直，未扣出肝脏浊音界，肝脾区无叩击痛，肠鸣音减弱。查完体后，我首先考虑这么几个疾病：①急性胰腺炎？②胃穿孔？③不完全性肠梗阻？④急性肠扭转？⑤输尿管结石？

一连串的问号，怎么办，查吧！

给予急查血常规、生化、肝功、肝胆胰脾肾B超、双侧输尿管B超、腹部正侧位片，接下来是漫长的等待，因为患者实在是疼的不行了，临时给予肌注一支盐酸消旋山莨菪碱注射液缓解疼痛吧。半个小时下来，他还是疼，我接着问除了刚才那个压痛，别的地方有没有疼，他说没有。

20分钟后血常规、生化、肝功回来了，血常规示：白细胞14×10^9/L、中性粒细胞84%，余未见明显异常；生化、肝功回示：淀粉酶U/L；肝胆胰脾及双肾B超未见明显异常；腹部X线结果回示：未见明显异常。

★胃穿孔？

因为患者查体示腹部压痛、反跳痛，肌紧张，类似板状腹，所以首先考虑胃穿孔可能。但是本患者没有胃溃疡病史，且腹部X线结果未见明显异常，故排除胃穿孔的可能，也基本排除不完全性肠梗阻的可能。

★肠扭转？

一般来说，饱餐后体力劳动或剧烈运动常是肠扭转的诱发因素。临床表现为突发持续性剧烈腹痛，伴阵发性加重，可放射至腰背部，早期腹痛在上腹和脐周，肠坏死，腹膜炎时有全腹疼痛，呕吐频繁，停止排气排便。该患者虽然症状非常相似，但是没有餐后剧烈活动，且腹部X线未见明显异常，也可以基本排除。

★输尿管结石？

输尿管B超也提示排除……

★胰腺炎？

恶心、呕吐，左上腹疼痛，向腰部放射，症状极其类似，而且有暴食（鲅鱼水饺），可是淀粉酶超出正常值没多少，并没有达到诊断标准。虽然腹部B超已经排除胰腺炎，我仍在犹豫，我在想B超的诊断准确性应该不如CT。

这个时候我又想到之前我值夜班遇到的一个病例，当时急诊以胰腺炎转入我科，淀粉酶也是类似，剑突下、左上腹部、脐周压痛，恶心伴呕吐，但是B超没有报胰腺炎。我就纳闷了，急诊凭什么诊断胰腺炎？这不是瞎闹吗？我就在想，会不会别的原因（比如非胰源性消化系统疾病）也会导致淀粉酶升高？我果断怀疑会不会胆管结石？我向主任阐述了我的诊断思路，主任同意做了上腹部CT，结果出来亮瞎了我的眼，胆总管下段近十二指肠壶腹部结石嵌顿，这样所有的谜语都解开了。

那么，那么，那么今晚这个小男孩会是非胰源性消化系统疾病？这类疾病淀粉酶很少超过正常上限的3倍，持续时间较短，一般经过2-3天可自行恢复，一般B超影像学很难发现，所以我又心里产生一个想法，做个腹部CT吧，可是患者家属拒绝此项检查。我向患者家属解释了，但是患者家属根本听不进去，不过我是可以理解的，毕竟孩子在那里疼的哎呀哎呀的，谁又能听进去呢。

恶性肿瘤、腮腺炎很明显不符合这个15岁的小男孩。

所以我把非胰源性消化系统疾病定格在胃肠炎上，其实胃肠炎也可以发生高淀粉酶血症，之前我看过一篇报道，一组对例胃肠炎患者血淀粉酶检测研究的结果显示，有66例患者的血淀粉酶升高，其中51例患者血淀粉酶升高与胃肠炎有关，其中升高的程度可达正常值上限的2-20倍不等，其升高机制不清楚。

说实在，对于我这个菜鸟来说，我已经尽力了，我向患者家属说明了一切可能的疾病以及拒绝CT后的后果，家属也冷静下来。我就按照胃肠炎，给予左氧氟沙星氯化钠注射液抗炎、12种复合维生素补充维生素、泮托拉唑钠抑酸、消旋山莨菪注射液静滴止痛，嘱第二天清晨复查淀粉酶。

第二天清晨，我交班前特意看了看这个小男孩，他的症状完全消失了，比昨晚夜里精神多了，查体未见明显阳性体征。我还在想，呀，竟然这么恢复的这么快，年轻人就是身体棒，但是仍然给予复查淀粉酶为U/L。虽然降低了，还是有点高，我建议留急诊观察一天，患者家属说孩子还要上学，默默的离开了。

然而第二天晚上的时候，我发现我的口袋里还装着小男孩的身份证，可能是当时检查时候不小心落下的，不过幸好的是我留有小男孩母亲的电话，这时候我拨通了小男孩母亲的电话，我问小男孩现在怎么样了，还疼吗？

小男孩母亲说：孩子正在手术……我当时直接傻了，怎么回事？不是今天早晨还好好的吗？感觉心脏一下提到嗓子眼里，不知道出于愧疚还是好奇心，我直接开车奔向医院（医院）了解情况。

小孩母亲说，孩子回到学校没有任何异常，晚上回家的时候说“蛋蛋疼（右侧睾丸）”疼的大汗淋漓，恶心、呕吐，直接拔打医院急诊科，由于蛋蛋疼的非常厉害，所以经泌尿外科一个主任看了看，建议马上行睾丸B超检查，结果出来是睾丸扭转，现在已经在里面急诊手术了……

我心里很复杂，也不想说什么，只是在默默的陪着他们，在手术室门口。

何为睾丸扭转？

睾丸通过睾丸系膜与阴囊相连，由睾丸系膜将睾丸固定于阴囊。有的胎儿在发育时会产生一侧或两侧睾丸系膜过长，出生后，睾丸与精索的活动度就很大，如果突然遇上用力或猛烈震荡等情况，睾丸与精索就会发生一定程度的扭转，也叫精索扭转。睾丸扭转发病急骤，多于睡眠中发病，患者一侧睾丸和阴囊会剧烈疼痛。扭转初起时疼痛还局限在阴囊部位，以后会向下腹和会阴部发展，同时还会伴有呕吐、恶心或发热，阴部出现红肿、压痛。

临床表现：①腹部突然出现剧痛。②睾丸出现剧痛。③发生扭转的睾丸在阴囊的位置显得较正常睾丸高一些。④患儿可能会出现恶心、呕吐。⑤症状出现数小时后，阴囊会红肿、触痛。睾丸扭转的临床表现主要是痛、肿。如果发生在小儿身上，往往更不容易诊断，小儿会有不明原因的厌食、躁动不安，病情一般发展较快。

诊断：①突然发生睾丸剧痛，睾丸迅速肿大，并伴有严重的恶心、呕吐。②睾丸触痛明显，托高睾丸不能缓解或加重疼痛。睾丸和附睾的位置异常或触诊不清楚。③99mTC睾丸扫描，显示患睾血流灌注降低减少。④彩色多普勒超声检查：因精索自身扭转而致睾丸血液循环障碍，表现为患侧睾丸增大，回声减低。彩色多普勒血流图显示，其内血流信号明显减少或消失。

治疗

如果发生睾丸扭转，最好的治疗方法就是进行手术。手术方法包括手术复位和手法复位两种。

1.手术复位

睾丸扭转作出诊断后，应争取时间立即手术复位，争取在症状出现6小时内完成手术。将扭转的睾丸复位后观察血运正常，再行睾丸、精索与阴囊内层鞘膜间断缝合固定，以免术后复发。如术中发现睾丸血循环极差，复位后仍不能恢复，应切除睾丸。

2.手法复位

一般在病初可以试行。应先给予镇痛剂及解痉剂，半小时后再将横位并上提的睾丸进行轻柔的手法复位。复位成功后再用“丁”字带托起阴囊，让患侧睾丸充分休息。但手法复位后不能防止再次复发。

术后可以冰敷，以减轻疼痛和水肿，同时还要用“丁”字带将阴囊支持固定一周，使正常功能逐渐恢复。

感悟

我在想，如果那天晚上小男孩的首发症状为什么不是阴囊，而是脐周、左上腹？

我在想，如果那天晚上小男孩做了腹部CT会不会诊断更加明朗一些？

我在想，如果那天晚上没有这么多干扰因素该多好？

但是，医学路上没有那么多如果，这个病例特点确实很少见，少见的是他的症状有点不按套路出牌，对呀，医学本身过于庞杂，学习乃温故而知新的过程，需要不断的反复，求知欲，我的追求。