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便秘
一、概述 便秘是指大便次数减少，一般每周少于2～3次，或者2～3天才大便一次，伴排便困难、粪便量少且干结。
二、常见病因1.功能性便秘2.器质性便秘
三、临床特点及意义 腹痛、腹胀、呕吐、腹内包块
慢性习惯性便秘
肠肌、腹肌与盆底肌的张力降低
新生儿严重便秘
先天性巨结肠
中老年人便秘，进行性加重
考虑结肠癌
便秘反复加重及缓解
肠易激综合征
腹部手术史
首先考虑肠粘连
呕血与便血
一、概述呕血：上消化道出血，血液经口腔呕出。伴黑便。便血：下消化道出血，血液由肛门排出。便血颜色可呈鲜红、暗红或黑色。 隐血便：少量出血不造成粪便颜色改变，须经隐血试验才能确定者。
二、常见病因
呕血
消化系统疾病
急性糜烂出血性胃炎、消化性溃疡、胃食管肿瘤、食管胃底静脉曲张破裂出血
上消化道邻近器官或组织的疾病
全身性疾病
血液疾病，感染性疾病
便血
引起呕血的病因均可引起便血
下消化道疾病小肠疾病，结肠疾病，直肠肛管疾病
血管病变
血管瘤、毛细血管扩张症、血管畸形
三、临床特点 呕血
呕血
胃内储血量达～ml时可出现呕血
出血量多、在胃内停留时间短、出血位于食管则呕出的血色常为鲜红、暗红色或混有凝血块
出血量较少或在胃内停留时间长，血红蛋白与胃酸作用形成酸化亚铁血红蛋白，呕吐物可呈咖啡渣样的棕褐色
便血
上消化道出血
上消化道、小肠出血并在肠内停留时间较长，粪便呈黑色，为柏油样便
下消化道出血
如出血量大则呈鲜红，若血液在肠道停留时间长，则可为暗红色
肛管疾病
血色鲜红不与粪便相混，仅于排便后有鲜血滴出或喷射出或黏附于粪便表面者
急性细菌性痢疾
黏液脓血便
急性出血性坏死性肠炎
排出洗肉水样血便，并有特殊的腥臭味
阿米巴痢疾
暗红色果酱样的脓血便
●失血性周围循环衰竭●发热：一般体温不超过38.5℃●血象改变：血液被稀释●粪隐血隐血试验阳性：每日出血量在5ml以上黑便：出血量在50～75ml以上●氮质血症：血红蛋白的分解产物在肠内被吸收，故在出血数小时后血清尿素氮开始上升。
四、诊断思路 呕血
呕血伴上腹痛
疼痛无明显规律性、伴消瘦或贫血，应警惕胃癌
慢性反复发作的上腹痛，具有周期性与节律性，多为消化性溃疡
伴皮肤黏膜出血
常与凝血功能障碍的疾病及血液疾病有关
伴黄疸
黄疸、发热、寒战伴右上腹绞痛者，可能由肝胆疾病引起
黄疸、发热及全身皮肤黏膜有出血倾向者，见于某些感染性疾病
伴肝脾大
蜘蛛痣、腹壁静脉曲张或有腹水、肝掌，提示肝硬化门脉高压
肝大、肝区疼痛、质地坚硬、表面凹凸不平或有结节，血液化验甲胎蛋白（AFP）阳性者多为肝癌
急性胃黏膜病变
近期大面积烧伤、颅脑手术、有服用非甾体抗炎药物史、脑血管疾病者和严重外伤伴呕血者
食管贲门黏膜撕裂
剧烈呕吐后出现呕血
便血
伴里急后重
为直肠、肛门疾病，见于痢疾、直肠炎及直肠癌
伴腹痛
腹痛时排血便或脓血便，便后腹痛减轻，见于溃疡性结肠炎、细菌性痢疾或阿米巴痢疾
伴全身出血倾向
急性传染性疾病及血液疾病
伴发热
传染性疾病、肠道淋巴瘤
腹部肿块
结肠癌、肠道淋巴瘤、肠结核及克罗恩病
皮肤改变
有蜘蛛痣及肝掌者，可能与肝硬化门脉高压
辅助检查
胃镜检查
明确上消化道出血病因的首选检查方法
结肠镜检查
诊断大肠及回肠末端病变的首选检查方法
X线钡剂造影
肠道病变
五、处理和转诊1.病因治疗2.对症处理
一般处理
卧床、镇静、给氧、监测生命体征、禁食
补充血容量
输血、生理盐水、血浆或血浆代用品
有效止血
药物止血：酚磺乙胺、云南白药、血管加压素胃内冰盐水冲洗止血内镜及手术止血对食管或食管胃底静脉曲张破裂出血可用三腔两囊管压迫止血内痔、直肠下段出血：压迫止血、保留灌肠
3.转诊指征（1）呕血或黑便次数增多，呕血颜色转鲜红色，大便转暗红伴有肠鸣音活跃者。（2）充分补充血容量后，周围循环衰竭仍未改善或好转后又恶化者，血红蛋白及血细胞比容持续下降者。（3）未能明确出血原因者。
尿频、尿急与尿痛
一、概述 尿频：指排尿次数增多，每日排尿＞8次。 尿急：指一旦有尿意需即刻排尿、难以控制。 尿痛：指排尿时感觉耻骨上区、会阴部和尿道内疼痛或烧灼感。尿频、尿急、尿痛合称为尿路刺激征。
二、常见病因和临床特点
尿路感染
急性肾盂肾炎常表现为高热、肾区叩击痛，可伴或不伴尿频、尿急和尿痛
急性膀胱炎则仅表现为尿路刺激征
肿瘤
尿病理检查可找到癌细胞
尿路结石
膀胱结石常伴排尿困难及尿线中断
前列腺增生
老年男性，尿频伴有尿线细，进行性排尿困难
糖尿病尿崩症
尿频，伴全天尿量增多。常不伴尿急、尿痛
尿道综合征
尿液检查正常、排除了器质性疾病所致的尿路刺激征后，可考虑诊断此病
三、诊断思路
尿频伴尿急和尿痛
膀胱炎和尿道炎
尿路刺激征伴发热及腰痛
肾盂肾炎
尿频尿急伴血尿、午后低热、乏力盗汗
膀胱结核
尿频、尿急伴无痛性血尿
膀胱癌
老年男性，尿频伴尿线细，进行性排尿困难
前列腺增生
尿频不伴尿急和尿痛、伴有多饮多尿和口渴
糖尿病、尿崩症
清洁中段尿培养：对确诊尿路感染有价值。
四、处理原则：关键是针对原发病治疗。对于无器质性疾病导致的尿道综合征无须特殊治疗。五、转诊指征1.伴有发热，抗感染治疗无效，需进一步明确原因。2.伴有无痛血尿，不能除外泌尿系统肿瘤。3.经治疗后，症状仍反复发作。
血尿
一、概述 血尿：指尿中红细胞增多，新鲜尿液沉渣镜检红细胞≥3个/高倍视野。 根据能否被肉眼发现分为肉眼血尿和镜下血尿。
新鲜尿液沉渣镜检
满视野的红细胞
肉眼血尿
无红细胞
其他原因的红色尿
二、常见病因和临床特点
肾小球源性血尿
全程、不凝、无痛、变形红细胞尿、可有红细胞管型和伴蛋白尿、水肿等
非肾小球源性血尿
全身性疾病：抗凝药物过量、血液病
肾结石：腰部胀痛为主
输尿管结石：绞痛并向下腹及会阴部放射
膀胱尿道结石：排尿困难及排尿中断
感染：常伴有尿路刺激征。尿沉渣中白细胞为主
肿瘤：无痛性全程肉眼血尿，伴或不伴腹部肿块
其他：如多囊肾、尿路畸形、肾静脉血栓形成
特殊类型的血尿
运动性血尿
仅在剧烈运动后出现的血尿
直立性血尿
血尿出现在身体直立时，平卧时消失；一般合并直立性蛋白尿，预后良好
腰痛血尿综合征
年轻女性，口服避孕药者，表现为一侧或双侧腰痛伴血尿，肾动脉造影显示肾内动脉分支变狭窄，有局灶肾缺血征象
三、诊断思路
全程血尿
肾小球源性血尿
膀胱及输尿管开口以上部位
初血尿
病变部位在前尿道
终末血尿
膀胱三角区或后尿道
不凝血尿
肾小球源性血尿
血丝、血块
非肾小球源性血尿
泌尿系肿瘤
无痛性肉眼血尿伴血块者
伴随症状
伴疼痛
单侧或双侧腰腹痛，则可能为尿路结石
伴尿路刺激征
尿路感染或前列腺疾病
伴发热、盗汗
泌尿系结核
辅助检查
尿常规
红细胞管型则可以确诊为肾小球源性血尿
白细胞为主，要考虑尿路感染可能
尿红细胞位相
肾小球源性：多种形态的变形红细胞尿非肾小球源性血尿：正常形态红细胞尿
四、处理原则 关键是针对原发病治疗，除由于出、凝血功能障碍、外伤或手术导致的严重血尿，一般无须给予止血治疗。五、转诊指征1.对血尿原因诊断不清，需进一步检查。2.疑为肿瘤、血液系统疾病、结核、上尿路感染、肾小球疾病导致的血尿。
阴道出血
一、概述 阴道出血：指除正常月经外,来自女性生殖道任何部位出血的统称，绝大多数出血来自宫体。
二、常见病因
卵巢内分泌功能失调
无排卵性功能失调性子宫出血和排卵性月经失调
与妊娠有关的子宫出血
流产、异位妊娠、葡萄胎、产后胎盘部分残留、子宫复旧不全
生殖器肿瘤
子宫肌瘤最常见
生殖器炎症
阴道炎、急性宫颈炎、子宫颈息肉、子宫内膜炎
损伤、异物和外源性性激素
生殖道创伤、放置宫内节育器、服用雌激素或孕激素药物
全身性疾病
血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、白血病、肝功能损害
三、临床特点
经量增多
月经周期基本正常，但月经量过多（＞80ml）或经期延长，为子宫肌瘤的典型症状
周期不规则
无排卵性功能失调性子宫出血，围绝经期妇女应注意除外早期子宫内膜癌
无任何周期可辨的长期持续阴道出血
生殖道恶性肿瘤，如宫颈癌、子宫内膜癌
停经后阴道出血
发生在育龄妇女，多与妊娠有关，如流产、异位妊娠、葡萄胎等发生在围绝经期妇女，多为无排卵性功能失调性子宫出血
接触性出血
急性宫颈炎、宫颈癌、宫颈息肉或子宫黏膜下肌瘤
经间出血
多为排卵期出血
经前或经后点滴出血
放置宫内节育器、排卵性月经失调、子宫内膜异位症
绝经后阴道出血
持续、反复阴道出血，量较多：子宫内膜癌；出血量少，持续时间短：绝经后子宫内膜脱落或萎缩性阴道炎
外伤后阴道出血
骑跨伤后
阴道出血伴白带增多
宫颈癌、子宫内膜癌、子宫黏膜下肌瘤伴感染
间歇阴道排出血性液体
输卵管癌
四、诊断思路
发病年龄
青春期
无排卵性功能失调性子宫出血
育龄妇女
考虑与妊娠有关的疾病
绝经后妇女
首先排除妇科恶性肿瘤
辅助检查
妊娠试验
尿或血hCG测定
宫颈细胞学检查
筛查宫颈癌及癌前病变
宫颈活组织检查
阴道镜下的定位活检
诊断性刮宫
刮取子宫内膜送病理检查
其他
超声检查、影像学检查、宫腔镜、腹腔镜检查
五、处理和转诊
处理关键是明确病因,针对原发病治疗。
药物止血、抗贫血及预防感染
出血时间长或出血量多导致贫血
开放静脉，快速补充血容量，抗休克
伴有血压下降、脉搏增快，或出现晕厥与休克时
转诊1.经处理仍出血不止，伴有贫血者。2.可疑先兆流产、难免流产、不全流产，无清宫条件者，医院。3.出血量多，甚至出现血压下降、晕厥与休克者，应立即开放静脉，给予快速补液的同时迅速医院。4.疑为异位妊娠、妇科肿瘤、血液系统疾病和肝脏疾病导致的出血患者。5.经初步检查，对出血诊断不清，需要做进一步检查者。
腰腿痛
一、常见病因
脊柱
软组织
椎管
内脏
损伤
骨折、脱位
扭伤
骨折、脱位、畸形
肾挫伤
炎症
类风湿关节炎
筋膜炎
感染
胰腺炎、肾盂肾炎
退变
骨关节炎
椎管狭窄
内脏下垂
肿瘤
血管瘤
脂肪瘤
脊髓及神经根肿瘤
胰腺癌盆腔肿瘤
发育
侧凸、后凸
脊肌瘫痪性侧弯
神经根和神经节变异
游走肾多囊肾
二、临床特点及意义
1.急性腰腿痛一般持续时间小于6周
疼痛剧烈、急骤
强迫体位
多卧床不起，不敢翻身，站立时不能直腰，腰弯向一侧，走路跛行，侧卧时屈膝屈髋可以减轻疼痛。
活动受限
腰椎前屈、后伸、侧弯、左右旋转，伸膝、屈膝可引起疼痛
肌肉痉挛
“4”字试验阳性、直腿抬高试验阳性
2.慢性腰腿痛一般持续时间大于12周
病程时间长，多在3个月以上，患者往往有职业特点。
各个年龄段均可见，但以中老年人为多。
疼痛局限，两侧交替出现，叩痛、压痛明显，一般疼痛时不太剧烈，反复发作；用止痛药物可以缓解，但不能巩固，易复发
3.恶性腰腿痛
难以忍受的电击样或烧灼样疼痛，夜间痛，严重影响睡眠
伴有不同程度原发癌症状
病程进展快，症状、体征和X线片在短期内即可有较大的变化
4.临床引起腰腿痛常见疾病的特点
强直性脊柱炎
下腰痛或骶髂部不适、疼痛或发僵。晚期发生驼背畸形，HLA-B27阳性
腰椎管狭窄症
间歇性跛行、持续性腰腿痛，坐位或弯腰等动作却可以缓解
腰椎间盘突出症
首次发病常是半弯腰持重或突然作扭腰动作过程中，直腿抬高试验阳性
腰肌劳损
临床表现为慢性腰痛，为酸胀痛，休息后可缓解，压痛点进行叩击，疼痛反可减轻
结核性脊椎炎
腰椎最易受累，背部疼痛常为首发症状，伴有低热、盗汗、乏力、纳差
增生性脊柱炎
晨起时感腰痛、酸胀、僵直而活动不便，活动腰部后疼痛好转，平卧可缓解，疼痛不剧烈，敲打腰部有舒适感
泌尿系统疾病
肾炎呈深部胀痛，位于腰肋三角区，有叩痛；肾盂肾炎：腰痛较鲜明，叩痛较明显；肾脓肿多为单侧腰痛，常伴局部肌紧张和压痛；肾结石多为绞痛，叩痛剧烈；肾肿瘤引起的腰痛多为单侧顿痛或胀痛；
盆腔器官疾病
男性前列腺炎和前列腺癌常引起下腰底部疼痛，伴有尿频、尿急，排尿困难；女性慢性附件炎、宫颈炎、子宫脱垂和盆腔炎可引起腰骶部疼痛，且伴有下腹坠胀感和盆腔压痛
关节痛
一、常见病因
急性关节痛
感染因素有关
急性化脓性关节炎
自身免疫或变态反应
风湿热
代谢有关
急性痛风性关节炎
肿瘤有关
急性白血病关节炎
其他
关节急性损伤
慢性关节炎
弥漫性结缔组织病
类风湿关节炎、系统性红斑狼疮
脊柱炎有关
强直性脊柱炎
代谢有关
慢性痛风性关节炎
感染有关
结核性关节炎、梅毒性关节炎
骨和软骨疾病
骨质疏松症
肿瘤
多发性骨髓瘤
其他
关节慢性损伤
二、临床特点及意义
外伤性关节痛
外伤史，受损关节疼痛，肿胀和功能障碍
化脓性关节炎
细菌感染，多为单发，易发生在膝关节和髋关节，全身中毒症状明显，有畏寒、寒战和高热。病变关节红、肿、热、痛
结核性关节炎
脊柱最常见，结核中毒症状，病变关节肿胀疼痛，活动加重，休息减轻。晚期关节畸形和功能障碍
风湿性关节炎
乙型溶血性链球菌感染，关节痛呈游走性、多发性，以大关节受累为主，病变关节可有红、肿、热、疼痛和压痛，无关节僵直和畸形改变
类风湿关节炎
慢性破坏性关节病变，对称性多关节炎，伴晨僵，类风湿因子阳性
痛风
起病急骤，典型的表现为单侧第一跖趾关节的红肿热痛，疼痛剧烈，可自限
骨关节炎
慢性非炎症性退行性病变，关节软骨变性、破坏和骨质增生为主
系统性红斑狼疮
多系统受累，关节表现为对称性多关节压痛、肿胀或积液，非侵蚀性；
强直性脊柱炎
侵犯中轴骨＋非对称性外周关节，大小关节均可受累，类风湿因子阴性，与HLA-B27相关
头痛
一、概述 头痛是指头颅内外各种性质的疼痛。部位可位于额、顶、颞及枕部或者面部。
二、常见病因
颅脑病变
颅外病变
全身性疾病
神经症
感染血管病变占位性病变颅脑外伤其他：如偏头痛
颅骨疾病颈部疾病神经痛
急性感染心血管疾病中毒其他：如尿毒症、低血糖等
神经衰弱及癔症性头痛
三、临床特点●发病情况
急性起病并有发热
感染性疾病
急剧的头痛，持续不减，并有不同程度的意识障碍而无发热者
颅内血管性疾病
长期的反复发作头痛或搏动性头痛
血管性头痛
慢性进行性头痛并有颅内压增高的症状（呕吐、缓脉、视神经乳头水肿）
颅内占位性病变
青壮年慢性头痛，但无颅内压增高，常因焦急、情绪紧张而发生
肌收缩性头痛（或称肌紧张性头痛）
●头痛部位
偏头痛及丛集性头痛
单侧多见
颅内病变
深在且较弥散
高血压头痛
额部或整个头部
颅内感染性疾病
全头部痛
蛛网膜下腔出血
除头痛外尚有颈痛
眼源性头痛
浅在性局限于眼眶、前额或颞部
鼻源性或牙源性
多为浅表性疼痛
●头痛的程度与性质
最剧烈的头痛
三叉神经痛、偏头痛及脑膜刺激的疼痛
搏动性
高血压性、血管性及发热性疾病的头痛
电击样痛或刺痛
神经痛
重压、紧箍或钳夹样痛
肌肉收缩性头痛
●发病时间与持续时间
清晨加剧
颅内占位性病变
清晨或上午
鼻窦炎的头痛
晚间
丛集性头痛
女性偏头痛常与月经期有关
●加重、减轻头痛的因素
咳嗽、打喷嚏、摇头、俯身可使颅内高压性头痛、血管性头痛、颅内感染性头痛及脑肿瘤性头痛加剧
丛集性头痛在直立时可缓解
颈肌急性炎症所致的头痛可因颈部运动而加剧
慢性或职业性的颈肌痉挛所致的头痛，可因按摩颈肌而缓解
偏头痛在应用麦角胺后可获缓解
四、诊断思路
伴剧烈呕吐者
颅内压增高
伴眩晕者
小脑肿瘤、椎-基底动脉供血不足
伴发热者
感染性疾病
慢性头痛突然加剧、意识障碍
脑疝
视力障碍、瞳孔大小形态或眼底改变者
青光眼或脑肿瘤
伴脑膜刺激征者
脑膜炎或蛛网膜下腔出血
伴癫痫发作
脑血管畸形、蛛网膜下腔出血
查体注意：测量血压、神经系统体征
五、处理原则 首先区分是器质性原因引起的头痛还是功能性原因引起的头痛。 器质性病因---原发病 功能性原因---对症治疗
六、转诊指征
1.首次急性起病的剧烈头痛。2.头痛患者伴意识障碍或抽搐发作或有偏瘫、偏身感觉障碍、脑膜刺激征阳性等神经系统定位体征者。3.慢性进行性加重的头痛。
抽搐
一、概述 抽搐：指全身或局部成群骨骼肌非自主的抽动或强烈收缩，常可引起关节运动和强直。 惊厥：指肌群收缩表现为强直性和阵挛性；一般为全身性、对称性、伴有或不伴有意识丧失。
二、常见病因
特发性
症状性
脑部疾病
全身性疾病
神经症
先天性脑部不稳定状态所致
感染、外伤、肿瘤、血管疾病、寄生虫病等
感染、中毒、心血管疾病、代谢障碍、风湿病、药物性等
癔症性抽搐
三、临床特点及意义●分类
全身性抽搐
以全身骨骼肌痉挛为主要表现，典型：癫痫大发作
局限性抽搐
以身体某一局部连续性肌肉收缩为主要表现
●病程特点 反复抽搐发作，病程较长，考虑特发性癫痫 新近出现抽搐症状，病程较短，考虑症状性癫痫
●伴随症状
伴发热
小儿的急性感染
伴血压增高
高血压病、肾炎、子痫
伴脑膜刺激征
脑膜炎、脑膜脑炎
伴瞳孔扩大与舌咬伤
癫痫大发作
伴剧烈头痛
高血压、急性感染、蛛网膜下腔出血
伴意识丧失
癫痫大发作、重症颅脑疾病
四、处理和转诊
●发作时：协助平卧勿强压，擦分泌物防窒息，吸氧对症保平安。●癫痫持续状态：全身性发作在两次发作间期意识未完全恢复，或者一次癫痫发作持续30分钟以上。首先保持生命体征稳定首选地西泮静脉缓慢注射，控制发作寻找病因，处理并发症●转诊---原则：都要转诊！ （1）任何抽搐发作或可疑抽搐发作者，在检查血糖，排除低血糖抽搐后均需立即转诊。发现为低血糖症者，需立即给予口服糖水或静脉推注50%葡萄糖液40～60ml，并予5%或10%的葡萄糖液静滴维持。生命体征平稳后也要立即转诊。 （2）癫痫持续状态的患者在保证生命体征稳定的基础上，在院前急救人员的保驾下转诊。
眩晕
一、概述 眩晕：一种自身或外界物体的运动性错觉。患者感到自身或周围环境物体旋转或摇动的一种主观感觉障碍，常伴有客观的平衡障碍，一般无意识障碍。“天旋地转、头晕眼花、忽忽悠悠、脚步不稳、如坐轮船、向一边偏斜”
二、常见病因
主要由迷路、前庭神经、脑干及小脑病变引起，亦可由其他系统或全身性疾病而引起。
梅尼埃病
内耳膜迷路积水
迷路炎
中耳病变（胆脂瘤、炎症性肉芽组织等）直接破坏迷路的骨壁
药物中毒
药物敏感、内耳前庭或耳蜗受损
晕动病
内耳迷路受到机械性刺激
椎-基底动脉供血不足
动脉管腔变窄、内膜炎症、椎动脉受压或动脉舒缩功能障碍等因素所致
三、临床特点及意义●周围性眩晕（耳性眩晕）：内耳前庭至前庭神经颅外段之间的病变所引起的眩晕。
梅尼埃病
发作性眩晕伴耳鸣、听力减退及眼球震颤，复发性
迷路炎
多由于中耳炎并发
药物中毒
渐进性眩晕伴耳鸣、听力减退，有口周及四肢发麻
前庭神经元炎
发热或上呼吸道感染后突然出现眩晕，伴恶心、呕吐，一般无耳鸣及听力减退
位置性眩晕
头部处在一定位置时出现眩晕和眼球震颤。可见于迷路和中枢病变
晕动病
常伴恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗
●中枢性眩晕（脑性眩晕）：前庭神经颅内段、前庭神经核及其纤维联系、小脑、大脑等的病变所引起的眩晕。 颅内血管性疾病、占位性病变、感染性疾病、脱髓鞘疾病及变性疾病等●其他原因的眩晕心血管疾病、血液病、中毒性、眼源性、头部或颈椎损伤后、神经症
晕厥
一、概述 晕厥亦称昏厥，是由于一时性广泛性脑供血不足所致的短暂意识丧失状态，发作时病人因肌张力消失不能保持正常姿势而倒地。
二、晕厥的常见病因及分类
血管舒缩障碍
单纯性晕厥、体位性低血压、颈动脉窦综合征
心源性晕厥
严重心律失常、心脏排血受阻及心肌缺血性疾病
脑源性晕厥
脑动脉粥样硬化、短暂性脑缺血发作、偏头痛
血液成分异常
低血糖、通气过度综合征、重症贫血及高原晕厥
三、临床特点及意义
●血管舒缩障碍
血管迷走性晕厥
各种刺激通过迷走神经反射，引起短暂的血管扩张，血压下降导致脑供血不足所致
体位性低血压
体位骤变时发生晕厥
颈动脉窦综合征
颈动脉窦受刺激，致迷走神经兴奋、心率减慢、心排血量减少、血压下降致脑供血不足
排尿性晕厥
青年男性，在排尿中或排尿结束时发作，持续约1～2分钟，自行苏醒，无后遗症
咳嗽性晕厥
慢性肺部疾病患者，剧烈咳嗽后发生
●心源性晕厥由于心脏病心排血量突然减少或心脏停搏，导致脑组织缺氧而发生。最严重的为阿-斯综合征●脑源性晕厥由于脑部血管或主要供应脑部血液的血管发生循环障碍，导致一时性广泛性脑供血不足所致●血液成分异常低血糖综合征、通气过度综合征、重症贫血、高原晕厥
意识障碍
一、概述 意识障碍：指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。表现为嗜睡、意识模糊和昏睡，严重的意识障碍为昏迷。
二、常见病因
重症急性感染
败血症、肺炎、中毒型菌痢
颅脑非感染性疾病
脑缺血、脑出血、脑肿瘤等
内分泌与代谢障碍
尿毒症、肝性脑病、甲状腺危象
水、电解质平衡紊乱
低钠血症、低氯性碱中毒、高氯性酸中毒
外源性中毒
安眠药、有机磷杀虫药
物理性及缺氧性损害
高温中暑、日射病
“感、伤、卒、脑、痫、它”
三、临床特点
嗜睡
病理性倦睡，陷入持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答和作出各种反应
意识模糊
保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍
昏睡
不易唤醒，在强烈刺激下可被唤醒，但很快又再入睡
昏迷
轻度昏迷：对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应
中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，对于剧烈刺激可出现防御反射
深度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应。深、浅反射均消失。
谵妄：以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态。临床上表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱（幻觉、错觉）、躁动不安、言语杂乱。发生于急性感染的发热期间、某些药物中毒等。
四、诊断思路
伴发热
先发热然后有意识障碍：重症感染性疾病先有意识障碍然后有发热：脑血管疾病
伴呼吸缓慢
呼吸中枢受抑制的表现
伴瞳孔散大
颠茄类、酒精、氰化物等中毒
伴瞳孔缩小
吗啡类、巴比妥类、有机磷杀虫药
伴心动过缓
颅内高压症、房室传导阻滞以及吗啡类、毒蕈等
伴高血压
高血压脑病、脑血管意外、肾炎尿毒症
伴低血压
各种原因的休克
伴皮肤黏膜改变
严重感染和出血性疾病；口唇呈樱红色提示一氧化碳中毒
五、处理原则
生命体征是第一， 保持通畅吸上氧； 禁食禁水和禁药， 如有呕吐头侧偏； 对症支持找病因。
六、转诊指征 对于所有意识障碍者必须严密监测生命体征。检查血糖，排除低血糖昏迷后均需立即转诊。 发现为低血糖症者，需立即给予口服糖水或静脉推注50%葡萄糖液40～60ml，并予5%或10%的葡萄糖液静滴维持。生命体征平稳后也要立即转诊。
失眠
一、概述失眠是最常见的睡眠障碍。表现为入睡困难、清晨早醒、睡眠不深或减少、多梦、易觉醒、惊醒，有时可通宵不眠。 失眠患者会容易引起精神不振、烦躁不安、疲乏无力、全身不适、反应迟缓、头痛、记忆力不集中等
二、常见病因和临床特点
精神、神经系统疾病
心理、精神障碍、脑动脉硬化、代谢内分泌疾病、慢性中毒等引起的大脑弥漫性器质性疾病
躯体疾病
躯体疾病所引起的症状都能影响睡眠
原发性失眠
无任何特殊原因引起的慢性、长期失眠，一般无器质性的病变
其他因素
其他因素（噪音、气温）、兴奋性药物食物、生理因素和不规则的生活作息制度或不良的睡眠卫生习惯
三、处理
●积极寻找病因，针对病因进行相应的治疗●镇静催（助）眠药物治疗：尽量少用、慎用；间歇使用（避免成瘾）；交替使用，避免长期用
不易入睡者
起效快、作用时间较短
艾司唑仑
入睡不难而夜间易醒或睡眠不深
起效慢、作用维持时间长
佐匹克隆
结膜充血
一、概述 结膜充血“红眼” 常见病因：结膜疾病或者是比较表浅的刺激引起，包括感染、外伤、异物、化学性烟雾、风、紫外线和长期局部用药等刺激。
二、临床特点及意义
结膜充血
睫状充血
部位
愈近穹隆部愈明显
愈近角巩膜缘愈明显
颜色
鲜红色
暗红色
血管形态
血管粗大,呈网状
血管较细,呈放射状
移动性
推动结膜时,血管随之移动
推动结膜时,血管不动
性质
提示表层结膜炎症
提示深层组织炎症
疾病
结膜炎
角膜炎、葡萄膜炎、急性闭角型青光眼等
急性结膜炎的最常见的体征：结膜充血、伴有结膜分泌物增多。
耳鸣与耳聋
一、概述 耳鸣：指在无任何外界声源或刺激存在时，患者耳内或头部所感知到的声音。 耳聋：指由于人体听觉系统中的传音、感音、听神经或（和）各级中枢的任何结构或功能障碍所引起的不同程度的听力下降。
二、常见病因
耳鸣
主观性耳鸣
耳部疾病：耵聍栓塞、中耳炎、咽鼓管阻塞、梅尼埃病等全身性疾病：血压过高或过低、动脉硬化
客观性耳鸣
血管因素、腭肌或镫骨肌痉挛、咽鼓管异常开放及颞下颌关节的关节噪声均可导致
耳聋
先天性因素及遗传性疾病、耳部病变、药物中毒、长期接触噪声、老年因素、病毒感染、某些全身性疾病
三、临床特点和意义
1.耳鸣：心理治疗为主，无有效药物治疗。2.耳聋：●传导性聋：
●感音神经性聋
药物性聋
氨基糖苷类抗生素、多肽类抗生素、抗肿瘤药物、利尿药、水杨酸类止痛药、抗疟药
先天性聋
妊娠期母体因素或分娩因素
遗传性聋
基因或染色体异常等造成听觉器官发育缺陷导致
突发性聋
单耳发病，常伴耳鸣，也可伴有眩晕，72小时内听力急剧下降，无明显波动
老年性聋
听觉系统退行性变
噪声性聋
急、慢性强声刺激损伤听觉器官而引起的听力障碍
其他
听神经瘤、梅尼埃病、感染、创伤、全身疾病等
●混合性聋：耳的传音与感音系统同时受累所致的耳聋称混合性聋。●功能性聋：又称精神性聋或癔症性聋，属非器质性聋。常由精神心理受创伤引起，表现为单侧或双侧听力突然严重丧失，无耳鸣和眩晕。●伪聋：又称诈聋，指听觉系统无病而自称失去听觉，对声音不作搭理者的表现。
鼻出血
一、概述 儿童和青少年的鼻出血部位多数在鼻中隔前下方的易出血区；中、老年者的鼻出血则发生在鼻腔后段。
二、常见病因及临床特点
局部病因
鼻外伤或医源性损伤
鼻腔及鼻窦炎症
肿瘤
鼻中隔疾病：鼻中隔偏曲鼻腔异物：鼻腔异物多为一侧鼻腔出血或血涕
全身病因
心血管疾病
高血压、血管硬化或充血性心力衰竭
血液病
血友病、急性白血病
急性传染病
流感、肾综合征出血热
其他
中毒、药物、肝肾功能异常等
三、诊断思路1.病史采集：诱因、顺序、出血量、频率等2.鼻腔检查：取坐位或半卧位，进行前鼻镜检查3.辅助检查：血压的测量、血常规检查、出血时间及凝血时间测定、血小板计数及毛细血管脆性试验
四、处理1.一般处理注意安慰2.局部处理
简易止血法
用手指捏紧两侧鼻翼10～15分钟，同时冷敷前额和后颈，使血管收缩减少出血
烧灼法
反复小量、且明确出血点者；化学药物或电灼
填塞法
出血较剧、渗血面较大或出血部位不明者。可用鼻腔可吸收性材料填塞、鼻腔纱条填塞等
3.全身处理
五、转诊
1.出血量大、渗血面广或出血部位不明者，应用各种填塞方法无效，医院进一步止血者。2.出血量不大，但是疑为肿瘤、异物或其他原因导致出血，需要治疗原发疾病者。
口腔溃疡
一、概述 常见口腔溃疡有复发性阿弗他溃疡和创伤性溃疡。
复发性阿弗他溃疡
创伤性溃疡
复发性口腔溃疡
特点
周期性、复发性和自限性
慢性机械损伤因子有关，除去创伤因子后，损害可逐渐好转
病因
尚不清楚
口内持久的机械刺激
二、临床特点及意义
1.复发性口腔溃疡：反复发作的圆形或椭圆形溃疡；●具有“黄、红、凹、痛”的临床特征●具有“发作期、愈合期、间歇期”周期规律●不治而愈的自限性
●临床分型
轻型口疮
约占80%，溃疡一般为3～5个，散在分布，直径＜5mm，不留瘢痕
最常见，较轻
重型口疮
占8%左右，直径可大于1cm，通常是1～2个溃疡。疼痛剧烈，愈合后可留瘢痕
溃疡大而深，似“弹坑”
口炎型口疮
占10%左右。多发于成年女性。溃疡直径较小，约2mm，溃疡数目多可达十几个或几十个，可融合成片，疼痛最重
溃疡多，散在分布，似“满天星”
2.创伤性溃疡 口内残根、残冠的尖锐边缘，不良修复物、尖锐牙尖等可使相对应的黏膜形成溃疡或糜烂面，溃疡的大小、部位、深浅不一，但与刺激物相适应。 对造成创伤的刺激物应及时处理并去除。
牙痛
一、常见病因
二、临床特点与处理1.龋病
浅龋
牙釉质和根面牙骨质
患者一般无明显自觉症状
中龋
牙本质浅层
遇到刺激有一过性敏感症状
深龋
牙本质深层
明显的刺激敏感症状，没有自发性疼痛
处理：充填治疗。
2.牙髓疾病牙髓炎：最常见。①阵发性的自发性痛。②温度刺激引起或加重疼痛。③疼痛不能定位，有发散性痛（沿三叉神经分布区放散）。④疼痛常在夜间发作或加重。 处理：摘除牙髓，止痛，缓解疼痛症状。待急性炎症缓解后转诊进行根管治疗。
3.根尖周病 （1）急性根尖周炎
初期
木胀浮出感，自发性、持续性钝痛，疼痛明确，牙龈尚无明显异常。患牙可有Ⅰ度松动
根尖脓肿阶段
自发性、剧烈持续性跳痛，伸长感加重，牙龈潮红
骨膜下脓肿阶段
疼痛达到最高峰，影响睡眠和进食，出现全身症状，牙龈红肿，颌面部可出现蜂窝织炎
黏膜下脓肿阶段
自发性胀痛及咬合痛减轻，全身症状缓解。黏膜肿胀局限，呈半球形隆起
（2）慢性根尖周炎●一般无明显自觉症状，患牙可有咀嚼时不适感。●继发于牙髓炎。●患牙对叩诊无反应或仅有不适感，一般不松动。●患牙根尖部黏膜或牙龈表面可查及瘘管口，挤压瘘管口有时可有脓液溢出。 根尖周病的处理：开髓，疏通根管，引流根尖炎症渗出物；脓肿切开引流。根管治疗。
4.急性龈乳头炎 局部牙龈乳头发红肿胀，探触和吸吮时易出血，有自发性肿胀和明显的探触痛。 处理： 去除局部刺激物， 消除急性炎症。
5.牙周脓肿
急性牙周脓肿
在患牙的牙龈形成椭圆形或半球形的肿胀突起，牙龈发红、水肿、表面光亮。患牙搏动性疼痛，患牙有“浮起感”，叩痛、松动明显
慢性牙周脓肿
一般无明显症状，可见牙龈表面有窦道开口。叩痛不明显，有时有咬合不适感
处理：急性期在脓肿未形成前，可清除大块牙石，冲洗牙周袋，局部用防腐抗菌药。当脓肿形成后表面引流。待急性期炎症消退后应转诊进行牙周治疗。
咽痛
一、概述 临床上咽痛有自发性和激发性咽痛两种： 自发性咽痛指在咽部无任何动作的平静状态时出现，常局限于咽部某一部位，多由咽部疾病引起； 激发性咽痛由各种活动如吞咽、进食或压舌板等器械的刺激所引起。
二、常见病因
1.咽部疾病2.咽部邻近器官病变3.某些全身疾病
三、临床特点
咽部炎症性疾病（急性咽炎、急性扁桃体炎）
最常见，起病较急，常有发热，咽部疼痛较剧，吞咽、进食时加重，严重时甚至可引起吞咽困难
咽部创伤、异物
有创伤史或异物史。一旦异物取出，疼痛可立即减轻或消失
恶性肿瘤
早期可无咽痛，晚期肿瘤表面坏死伴感染时，可有剧烈咽痛
咽部邻近器官疾病（急性会厌炎）
发病急，进展快，可有发热，可引起剧烈咽痛，吞咽困难，发声含糊，严重病例可有呼吸困难，甚至窒息
四、诊断思路
伴发热、头痛、四肢乏力、食欲减退
咽部急性感染
伴发音含糊、呼吸困难
急性会厌炎
伴反酸、嗳气及“胃灼热”
咽食管反流
喉镜检查应常规进行，检查下咽部有无病变。
五、处理和转诊
感染性炎症
抗生素治疗
咽部各种脓肿
抗生素、切开引流
全身症状重者
对症支持，局部可给予漱口液
咽部异物者
取出异物
急性会厌炎
抗生素和糖皮质激素
转诊指标治疗后不好转甚至加重者、伴有呼吸困难者、咽部脓肿没有条件治疗时、疑有咽部异物而不能确诊或虽确诊但不能取出时均须立即转诊。
声音嘶哑
一、概述 声音嘶哑，简称声嘶，表示病变已影响到声带。根据病变的不同，声音嘶哑的程度可有很大的不同，轻者为声音稍变粗，音调变低，重者声音明显嘶哑，甚至可完全失声。
二、常见病因
支配声带运动的神经受损
喉返神经受损
最常见，“反思”
迷走神经损伤
喉返神经是迷走神经的分支
喉上神经受损
声调变低
喉部本身的病变
先天性畸形、炎症性疾病、声带小结、声带息肉、肿瘤、外伤
癔症性声嘶
多见于女性，喉结构正常，突发声音嘶哑，但咳嗽、哭笑声正常
其他
由于激素水平的变化导致在变声期、女性月经期及老年阶段可出现不同程度的声音嘶哑
三、临床特点和意义
喉返神经麻痹
单侧多见，表现为声音嘶哑，患侧声带不运动
急性喉炎
有全身症状，声音嘶哑；声带充血呈粉红色或红色，声带运动正常
慢性喉炎
声音嘶哑、喉部不适及喉部有黏痰、发声易疲劳，声带充血、边缘变钝，声带表面可见黏痰，声带运动正常
声带小结声带息肉
双侧声带前、中1/3交界处有对称性结节状隆起，或者半透明、白色或粉红色的肿物，表面光滑
喉的良性肿瘤
喉乳头状瘤最常见，10岁以下儿童多见
喉癌
喉部癌变侵犯到声带时就出现声音嘶哑
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